要約

  • VA は2023年4月に定例のソフトウェアインストールを一時停止しませんでした。臨床医や退役軍人から新しい EHR が期待に応えていないとの報告を受けた後、ほとんどの将来の展開を停止しました。その時点までに、正式な記録はシステムを臨床オーダーの欠落、投薬およびアレルギーデータの問題、スケジューリングの失敗、繰り返されるパフォーマンスインシデント、回避策、低いユーザー満足度に結び付けていました。
  • 最も強力な独立したインシデント記録は、2024年9月の VA 監察官監査です。それは2020年10月24日から2024年3月31日までの間に VA または Oracle Health が責任を負う826件の主要パフォーマンスインシデントを数え、システムが影響を受けた合計1,909時間26分を合計しました。これらの数字は被害を受けた患者の数ではなく、すべてのインシデントが完全な停止ではなかったことを示しています。それらは規模、期間、および規律あるインシデント管理の必要性を確立します。
  • 確認された患者安全の証拠はより具体的です。OIG の不明キュー調査では、数千のオーダーが検出不可能な場所に送られ、VHA のレビューで149件の患者有害事象が特定されたことがわかりました。別の OIG スケジューリング検査では、EHR エラーが予約漏れをキューに届かせず、不十分なケアと相まって患者の死亡に寄与したことが判明しました。システムエラーは一要因であり、唯一の原因ではありません。
  • VA と Oracle Health には修復の証拠があります。VA は契約を年次オプション期間に再交渉し、パフォーマンス基準と請求書クレジットの可能性を導入し、持続的な信頼性の改善を報告し、主要インシデント監査のほとんどの勧告を閉鎖し、2026年4月と6月にミシガン州、オハイオ州、ケンタッキー州の8つの医療センターでの展開を再開しました。
  • 修復はまだ終了と同等ではありません。2025年12月の GAO 準備記録は、VA が以前の GAO 勧告18件のうち16件を完全に実施していないと述べています。2026年7月15日現在、主要インシデント OIG 監査からの勧告9件のうち2件が未解決のままであり、インシデント所有者に関係なく適用されるリアルタイムインシデントデータ共有と効果的な通知および解決メトリクスが含まれます。ここで引用された公的記録には、2026年の8つの展開サイトの独立した縦断的患者安全性評価もまだ含まれていません。
  • したがって、耐久性のある説明責任には、稼働時間と成功した切り替え週末以上のものが必要です。すべての重要なインシデントから臨床効果、指名された管理責任者、テストされたダウンタイムおよび調整手順、執行可能なベンダー救済策、利用者および患者の結果、独立した検証、未解決のままのものの公開開示までの監査可能なリンクが必要です。