VA وOracle Health جعلتا إخفاقات إعادة تعيين EHR اختبارًا للمساءلة في سلامة المرضى

الملخص

• لم توقف VA التثبيت الروتيني للبرنامج في أبريل ٢٠٢٣. بل أوقفت معظم النشرات المستقبلية بعد أن أبلغ الأطباء والمحاربون القدامى أن نظام السجلات الصحية الإلكترونية الجديد لا يفي بالتوقعات. بحلول ذلك الوقت، كانت السجلات الرسمية قد ربطت النظام بفقدان الأوامر السريرية، ومشاكل بيانات الأدوية والحساسية، وفشل المواعيد، وحوادث أداء متكررة، وحلول بديلة، وانخفاض رضا المستخدمين.
• أقوى سجل حوادث مستقل هو تدقيق مكتب المفتش العام لشؤون المحاربين القدامى في سبتمبر ٢٠٢٤. أحصى ٨٢٦ حادثة أداء رئيسية مسؤولة عنها VA أو Oracle Health في الفترة من ٢٤ أكتوبر ٢٠٢٠ إلى ٣١ مارس ٢٠٢٤، بمجموع ١٬٩٠٩ ساعة و٢٦ دقيقة تأثر فيها النظام. هذه الأرقام ليست عدد المرضى المتضررين، وليست جميع الحوادث انقطاعًا كاملاً. إنها تحدد الحجم والمدة والحاجة إلى تحكم منضبط في الحوادث.
• أدلة سلامة المرضى المؤكدة أكثر تحديدًا. وجدت مراجعة قائمة الانتظار غير المعروفة لـ OIG أن آلاف الأوامر ذهبت إلى موقع غير قابل للكشف، وأن مراجعات VHA حددت ١٤٩ حدثًا من أحداث إيذاء المرضى. وجد تفتيش مواعيد منفصل لـ OIG أن خطأ في EHR منع موعدًا فائتًا للصحة النفسية من الوصول إلى قائمة الانتظار، وساهم مع رعاية غير كافية في وفاة مريض. كان خطأ النظام مساهمًا واحدًا، وليس السبب الوحيد.
• لدى VA وOracle Health أدلة على الإصلاح. أعادت VA التفاوض على العقد إلى فترات خيار سنوية، وقدمت عتبات أداء وتسليفات فاتورة محتملة، وأبلغت عن تحسينات مستدامة في الموثوقية، وأغلقت معظم التوصيات في تدقيق الحوادث الرئيسية، واستأنفت النشر في ثمانية مراكز طبية في ميشيغان وأوهايو وكنتاكي خلال أبريل ويونيو ٢٠٢٦.
• الإصلاح ليس مكافئًا للإغلاق بعد. قال سجل استعداد GAO لشهر ديسمبر ٢٠٢٥ إن VA لم تنفذ بالكامل ١٦ من ١٨ توصية سابقة لـ GAO. حتى ١٥ يوليو ٢٠٢٦، بقيت اثنتان من تسع توصيات من تدقيق OIG للحوادث الكبرى مفتوحتين، بما في ذلك مشاركة بيانات الحوادث في الوقت الفعلي ومقاييس الإخطار والحل الفعالة التي تنطبق بغض النظر عن مالك الحادثة. السجل العام المشار إليه هنا لا يحتوي أيضًا على تقييم مستقل وطويل الأجل لسلامة المرضى لمواقع النشر الثمانية لعام ٢٠٢٦.
• وبالتالي فإن المساءلة الدائمة تتطلب أكثر من وقت التشغيل وعطلة نهاية أسبوع ناجحة للتحول. فهي تتطلب روابط قابلة للتدقيق من كل حادثة كبيرة إلى الآثار السريرية، وأسماء مالكي التحكم، وإجراءات التوقف والتسوية المختبرة، والعلاجات القابلة للتنفيذ للبائع، ونتائج المستخدمين والمرضى، والتحقق المستقل، والإفصاح العام عما لا يزال دون حل.

ما معنى فشل إعادة تعيين EHR

لكلمة "إعادة تعيين" في هذه الحالة معنيان لا ينبغي الخلط بينهما. يمكن أن تصف عملية إعادة تشغيل النظام أو استعادته بعد انقطاع تقني. الأهم من ذلك، استخدمت VA "إعادة التعيين" كاسم للتدخل على مستوى البرنامج الذي أُعلن في أبريل ٢٠٢٣: ستتوقف النشرات المستقبلية بينما تعمل الوزارة والمقاول على إصلاح مشاكل الموثوقية وسهولة الاستخدام وسير العمل والحوكمة وسلامة المرضى في المواقع الخمسة التي تستخدم نظام EHR الجديد آنذاك. تستخدم هذه المقالة "إخفاقات إعادة التعيين" للإشارة إلى الإخفاقات الخطيرة بما يكفي لإجبار إعادة تعيين البرنامج تلك، إلى جانب الإخفاقات في الأدلة والضوابط التي تهدف إلى جعل إعادة التعيين ذات مصداقية.

وهي لا تدعي أن كل حادثة نجمت عن إعادة تشغيل حرفية.

كان هدف التحديث مشروعًا. في مايو ٢٠١٨، وقعت VA عقد Cerner بسقف ١٠ مليارات دولار على مدى عشر سنوات. كان الهدف هو استبدال مثيلات VistA المختلفة محليًا بنفس المنصة الأساسية التي يستخدمها وزارة الدفاع. كان من المفترض أن يقلل السجل الطولي المشترك من التبادل اليدوي والتسوية مع انتقال أفراد الخدمة إلى رعاية المحاربين القدامى، مع تحسين الوصول إلى السجلات من مقدمي الرعاية المجتمعية.

هذا الهدف لا يجيب على سؤال المساءلة. يمكن للمنصة أن تعد بقابلية التشغيل البيني ومع ذلك تُدخل توجيه أوامر غير آمن، وعروض أدوية مربكة، وفجوات في المواعيد، وعيوب في الواجهة، أو أعباء توقف في تطبيق معين. لدى VA سير عمل سريري فريد، وحوكمة، وأنماط توظيف، وعمليات تكامل محلية، ومجموعات مرضى، وواجبات قانونية. وبالتالي فإن وحدة التحليل ذات الصلة هي نظام الرعاية التشغيلية: البرنامج والتكوين والواجهات والبيانات والسياسة والتدريب والتوظيف وإدارة الحوادث والتكيف المحلي وأداء البائع معًا.

كانت إعادة التعيين ضرورية لأن الفجوة بين السجل الموعود والسجل التشغيلي أصبحت كبيرة جدًا بحيث لا يمكن التعامل معها كاحتكاك اعتيادي. قالت VA في إعلان إعادة التعيين في ٢١ أبريل ٢٠٢٣ إن نظام EHR الجديد لم يلبي توقعات المحاربين القدامى والأطباء. ووضعت اختبارات استعداد حول تجربة الأطباء والمحاربين القدامى، والأداء العالي المستدام والموثوقية، واستعادة الإنتاجية. كما قالت إن VA وOracle Cerner تعملان نحو تعديل العقد من شأنه زيادة مساءلة المقاول. كانت هذه وعودًا بإنتاج أدلة، وليست إعلانات بأن المشكلات الأساسية قد حُلّت بالفعل.

جدول زمني قابل للتدقيق من الجائزة إلى استئناف النشر

هذا الجدول الزمني متحفظ عن عمد. إنه لا يستنتج حوادث خفية بين التواريخ العامة، ولا يتعامل مع إغلاق توصية الرقابة كدليل على أنه لا يمكن تكرار المخاطر ذات الصلة. إنه يحدد متى دخلت ادعاءات التحكم إلى السجل العام وما هي الأدلة اللازمة لاختبارها.

تم توزيع التحكم، لكنه لم يكن بدون مالك

سيطر وزير VA ونائب الوزير على الاستمرار الاستراتيجي، ووتيرة النشر، والحوكمة العليا، وخيارات العقد، ومعيار إعلان الاستعداد. يمكنهم إيقاف النشر، وتوجيه إعادة التعيين، وتوحيد صنع القرار، وطلب أدلة الأداء، وتحديد ما إذا كانت الفوائد المزعومة تبرر المزيد من التوسع. هذه الصلاحيات تخلق مسؤولية عن بوابة النشر. إنهم لا يجعلون كبار القادة مشغلي كل قائمة انتظار سريرية أو قاعدة بيانات، لكنهم يجعلونهم مسؤولين عن ضمان أن الأشخاص الذين يديرون تلك الضوابط لديهم السلطة والموارد والالتزامات القابلة للقياس.

سيطر مكتب تكامل تحديث EHR على تكامل البرنامج. تضمنت مسؤولياته ترجمة المتطلبات السريرية والتشغيلية إلى عمل التكوين والعقد، وتنسيق الجهات المعنية الوطنية والمحلية، وتتبع طلبات التغيير، وإدارة التحضير للنشر، والتحقق من مستويات خدمة المقاول، ودمج الأدلة من الدعم والسلامة والعمليات. تدقيق OIG للحوادث الكبرى مهم بشكل خاص هنا لأنه وجد أن VA اعتمدت على تقارير Oracle Health وكانت تفتقر إلى إجراء رسمي للتحقق من بعض مقاييس أداء المقاول وائتماناته. حتى ١٥ يوليو ٢٠٢٦، حددت OIG إجراء التحقق من المقاييس والائتمانات المرتبطة بها كمغلق، لكنها لا تزال تدرج توصيتها بشأن بيانات الحوادث في الوقت الفعلي المتعاقد عليها كمفتوحة.

سيطرت إدارة صحة المحاربين القدامى على السياسة السريرية وعمليات سلامة المرضى وتوقعات التوظيف وإجراءات التوقف ومتطلبات تسوية الأدوية وإخطار المرضى والمعايير المطبقة عندما تفشل سير العمل الرقمية. أهمية حدود التحكم هذه لأن البرنامج لم يقرر عدد محاولات المتابعة المطلوبة بعد موعد صحي نفسي فائت، أو كيف يجب على الصيادلة التحقق من بيانات الأدوية عبر الأنظمة، أو كيف يجب على المنشآت تسوية السجلات الورقية بعد التوقف. لم تستطع VHA إصلاح كود Oracle بنفسها، لكنها تستطيع وضع ضمانات سريرية إلزامية ومراقبة الامتثال ورفض التعامل مع الحلول المؤقتة المرتجلة كنموذج تشغيل دائم.

سيطرت Oracle Health على أجزاء رئيسية من تشغيل التكنولوجيا والخدمة: الكود المملوك للبائع وسلوك قاعدة البيانات وأداء الاستضافة والمنصة وإصلاح العيوب وتذاكر البائع والتحليل التشغيلي والتسليم بموجب العقد. تولت Cerner هذا الدور عندما ظهرت أولى عمليات النشر ومشكلة قائمة الانتظار غير المعروفة؛ استحوذت Oracle على Cerner في يونيو ٢٠٢٢ ورثت العقد ومسؤوليات الإصلاح المستمرة. أعلن بيان تمديد عقد Oracle أن المنصة تم تعزيزها، وأن Lovell تجاوز التوقعات، وأن نفس النظام الأساسي يخدم وزارة الدفاع على نطاق واسع. هذه ادعاءات بائع ذات صلة. إنها لا تحل محل أدلة التدقيق الخاصة بـ VA، لأن التكوين والتكامل والحوكمة وسير العمل تختلف.

سيطر قادة المراكز الطبية المحلية على التحضير للإطلاق داخل منشآتهم، وتعيين الأدوار، وحضور التدريب، والتوظيف المحلي، والتصعيد، ومجموعات عمل التوقف، وممارسات التسوية، والاستجابة الفورية لمخاوف السلامة. كانت سلطتهم حقيقية لكنها محدودة. يمكن لمدير المنشأة أن يطلب من الموظفين التوقف عن الاعتماد على البيانات الإلكترونية المشبوهة، كما حدث خلال حادثة واحدة راجعتها OIG، لكنه لا يستطيع وحده إصلاح عيب كود وطني أو إعادة كتابة العقد. يجب أن تُحكم المساءلة المحلية على الاستعداد والتصعيد والتخفيف والإبلاغ الصادق، وليس على ما إذا كانت المنشأة قد استوعبت كل عيب وطني دون شكوى.

سيطر الأطباء والصيادلة وجدولة المواعيد وموظفو المعلومات الصحية وموظفو الدعم على الإجراءات الفردية ضمن سير العمل المعتمدة. يمكنهم الإبلاغ عن الحوادث ومراقبة قوائم الانتظار وإجراء فحوصات الأدوية واستخدام نماذج التوقف وتسوية السجلات وتصعيد الحالات الشاذة. يجب أن يكونوا مسؤولين عن الواجبات المهنية التي يمكنهم أداؤها بشكل معقول. لا ينبغي أن يصبحوا حفرة مسؤولية افتراضية لتصميم يعتمد إلى أجل غير مسمى على اليقظة والإدخال المزدوج والبحث اليدوي أو الذاكرة المحلية. الحل البديل هو دليل على أن الموظفين قاموا بحماية المرضى في ظل ظروف مقيدة؛ إنه ليس دليلاً على أن التحكم في المنبع كان كافيًا.

سيطر الكونغرس وGAO وOIG على أدوات الرقابة بدلاً من العمليات السريرية. يمكن للكونغرس أن يفرض تقارير، ويشترط التمويل، ويعقد جلسات استماع، ويشرع الإفصاح. يمكن لـ GAO اختبار إدارة البرنامج مقابل الممارسات الرائدة وتتبع التوصيات. يمكن لـ OIG التحقيق في ضوابط السلامة والعقد، ونشر النتائج، وإغلاق التوصيات عندما تقدم VA أدلة كافية. لا يمكن لأي من هذه الهيئات تشغيل EHR لـ VA، لكن سجلاتها حددت أدلة لا يمكن لـ VA وOracle استبدالها بشكل عادل بادعاءات ترويجية.

لم يسيطر المحاربون القدامى ومقدمو الرعاية تقريبًا على أي من بنية النظام. يمكنهم الاتصال، أو العودة لتلقي الرعاية، أو استخدام بوابة، أو تصحيح المعلومات التي لاحظوها، أو الشكوى بعد تأخير. لم يختاروا سلوك قائمة الانتظار، أو تخطيط بيانات الأدوية، أو اختبارات الواجهة، أو الاستجابة للانقطاع، أو التوظيف، أو وتيرة النشر. وبالتالي يجب أن تتبع المساءلة الجهات الفاعلة ذات السيطرة العملية على المنع والكشف والتخفيف والإفصاح والإصلاح، وليس الأشخاص المطلوب منهم اكتشاف الفشل المؤسسي من جانب المريض.

سجل الضرر له عدة طبقات متميزة

قائمة الانتظار غير المعروفة هي أوضح مثال مؤكد على فشل التحكم الذي يؤدي إلى ضرر للمريض. وجدت OIG أن نظام EHR الجديد أرسل آلاف الأوامر الطبية إلى موقع غير قابل للكشف بدلاً من الوجهة المقصودة. وجدت مراجعات VHA السريرية ١٤٩ حدثًا من أحداث إيذاء المرضى تعزى إلى الأوامر الموجهة هناك. وجدت OIG أيضًا أن Oracle Cerner فشلت في إبلاغ مستخدمي VA النهائيين بقائمة الانتظار، مما وضع عبء التخفيف على VHA. بحلول مايو ٢٠٢٢، لا يزال أكثر من ٢٠٠ أمر موجودًا فيها على الرغم من أعمال التخفيف. لا يحدد السجل العام كل مريض أو نوع الأمر أو شدته أو العواقب طويلة الأجل، وهذه المقالة لا تخترع تلك التفاصيل.

يُظهر فشل قائمة الانتظار لماذا التوفر وحده هو مقياس سلامة غير مكتمل. يمكن للطبيب تسجيل الدخول وإدخال أمر بينما يظل النظام "قيد التشغيل"، ومع ذلك قد لا تتلقى الخدمة المقصودة العمل أبدًا. سلسلة التحكم ذات الصلة هي التحقق من الأمر والتوجيه ورؤية الاستثناء وملكية قائمة الانتظار والمراقبة والتصعيد والمراجعة السريرية والإفصاح. لن تكتشف النسبة المئوية العالية لوقت التشغيل أمرًا معاد توجيهه بصمت. وبالتالي فإن الإصلاح الدائم يحتاج إلى أدلة إتمام على مستوى المعاملة ومالك مسؤول لكل قائمة انتظار استثناء.

يتطلب سجل الوفاة المتعلقة بالمواعيد دقة مماثلة. فحصت OIG مريضًا توفي بسبب جرعة زائدة عرضية من الاستنشاق بعد حوالي سبعة أسابيع من موعد فائت. وجدت أن خطأ في EHR منع الموعد الفائت من التوجيه إلى قائمة انتظار من شأنها أن تدفع إلى جهود إعادة الجدولة. كما وجدت رعاية غير كافية للصحة النفسية، وعدد أقل من محاولات الاتصال المطلوبة في مواقع EHR الجديدة مقارنة بالمواقع القديمة، وتقييمًا وإشرافًا غير كاملين، وإخفاقات في الاتصالات الرحيمة. كان استنتاج التقرير مساهمًا ومتعدد العوامل. إنه لا يدعم الادعاء المبسط بأن البرنامج وحده تسبب في الوفاة.

إنه يدعم الاستنتاج بأن عيبًا في المواعيد يمكن أن يصبح ذا أهمية سريرية عندما تفشل أيضًا ضوابط السياسة والمتابعة والإشراف والتصعيد.

يُظهر سجل الصيدلة فئة مختلفة من المخاطر. وجد تفتيش OIG للصيدلة في مارس ٢٠٢٤ أن خطأ في ترميز البرنامج نقل معلومات غير دقيقة عن الأدوية والحساسية من مواقع EHR الجديدة إلى المواقع القديمة. أبلغت أن المرضى المتضررين لم يتم إبلاغهم بمخاطرهم في الوقت الذي تم فحصه، ووصفت التخفيفات الموصى بها لمقدمي الخدمة بأنها غير مستدامة. كما ربطت OIG عدم الكفاءة التشغيلية بزيادة عدد الصيادلة والحلول البديلة والمواد التعليمية والإرهاق وعدم الرضا الوظيفي وانخفاض الروح المعنوية. جميع التوصيات التسع أُغلقت لاحقًا، مع الإغلاقات النهائية في ٢٠٢٥.

الإغلاق هو دليل إصلاح مادي، لكن الاختبار الدائم هو ما إذا كانت دقة الأدوية عبر الأنظمة والقدرة الاستيعابية للتوظيف تظل ضمن الحدود الآمنة مع زيادة عدد مواقع EHR.

امتدت تحديات المواعيد إلى ما هو أبعد من نتيجة سلبية واحدة. وصف تقرير OIG الاستشاري للمواعيد مشاكل في قائمة انتظار المواعيد النازحة، ومعلومات غير دقيقة عن المرضى، وصعوبة في تغيير أنواع المواعيد، ومشاكل في التواصل بين مقدمي الخدمة وجدولة المواعيد، وعدم القدرة على أتمتة بعض رسائل التذكير، والحاجة إلى موظفين إضافيين ووقت إضافي للوصول إلى مستويات المواعيد قبل النشر. هذه ليست كلها نتائج إيذاء للمرضى. إنها مسارات مخاطر: كل منها يمكن أن ينتج تأخيرًا أو عملًا مزدوجًا أو متابعة فائتة أو عدم يقين ما لم يغلق التحكم الخاضع للمراقبة الحلقة.

خلق ترحيل البيانات طبقة أخرى. وجدت مراجعة GAO لإدارة البيانات لعام ٢٠٢٢ أخطاء تتعلق ببيانات الحساسية والأدوية والتحصين، ودعت إلى مقاييس أداء وأهداف لجودة البيانات المهاجرة. غالبًا ما يُوصف ترحيل البيانات كمهمة تقنية لمرة واحدة، لكنه في نظام صحي وطني هو برنامج تسوية سريرية. يجب أن تظل الدقة والاكتمال والمصدر ومعالجة التكرار وهوية المريض وسير عمل التصحيح قابلة للتدقيق مع عبور السجلات لحدود VA وDOD والمجتمع والأنظمة القديمة والجديدة.

انقطاع النظام هو أوسع طبقة. أحصت مجموعة بيانات الحوادث الكبرى لـ OIG ٨٢٦ حادثة كانت VA أو Oracle Health مسؤولة عنها من أول إطلاق حتى ٣١ مارس ٢٠٢٤: ١٧٢ منسوبة إلى VA و٦٥٤ إلى Oracle Health. كانت الفترة المجمعة التي تأثر فيها النظام ١٬٩٠٩ ساعة و٢٦ دقيقة، وتراوحت الحوادث الفردية من دقيقة واحدة إلى ٢٧ ساعة و٧ دقائق. تم تصنيف بعض الحوادث بأكثر من طريقة، ويشمل الإجمالي تدهور الأداء ووظائف غير مكتملة بالإضافة إلى الانقطاعات. لذلك من الخطأ ترجمة ١٬٩٠٩ ساعة إلى عدد مساوٍ من ساعات الإغلاق السريري الكامل، أو ضربها بعدد تخميني للمرضى.

حتى مع هذا الحد، كان التعرض كبيرًا. أثناء حادثة تغيير نظام واحدة، أبلغت OIG أن مدير Mann-Grandstaff أخبر الموظفين بالتوقف عن استخدام EHR واعتبار البيانات الإلكترونية للمريض تالفة أو غير دقيقة، وتم إعادة جدولة العديد من المواعيد. وجدت OIG أيضًا أن المنشآت استخدمت إجراءات توقف غير متسقة وكانت تفتقر إلى نسخة احتياطية قابلة للقراءة فقط فعالة وقابلة للتشغيل البيني. إذا كان الأطباء لا يثقون في البيانات الإلكترونية الحالية، فإن سلامة المريض تعتمد على مدى سرعة الإعلان عن المشكلة، وما هي البيانات الموثوقة التي تظل متاحة، وما إذا كان يمكن أن يستمر نشاط الأدوية والأوامر، وكيف يتم تسوية كل سجل ورقي أو مؤقت بعد الاستعادة.

تُظهر مذكرة مخاوف المنشآت الصادرة في سبتمبر ٢٠٢٤ أن الضرر والتكلفة تراكما أيضًا في أنظمة العمل. وصف القادة والموظفون في Walla Walla وجنوب أوريغون مشاكل مستمرة تتعلق بالكفاءة والإنتاجية والتوظيف والمالية وسلامة المرضى. تلك المقابلات لا تحدد البرنامج الوطني بأكمله ولا ينبغي تعميمها إلى ما وراء أدلتها. إنها تُظهر أن الاتجاه في الموثوقية التقنية يمكن أن يتحسن بينما يظل العمل السريري والعواقب المالية المحلية دون حل.

تم نقل التكلفة بالإضافة إلى تكبدها

يحتوي سجل التكلفة العام على أرقام تشير إلى أشياء مختلفة. العقد الأصلي لعام ٢٠١٨ كان سقفه حوالي ١٠ مليارات دولار على مدى عشر سنوات. تقدير دورة الحياة الإجمالية لـ VA في يناير ٢٠١٩ كان حوالي ١٦٫١ مليار دولار، يجمع بين العقد والاستعداد للبنية التحتية ودعم إدارة البرنامج. في ٢٠٢٢، أنتج معهد تحليلات الدفاع تقديرًا مستقلاً لدورة الحياة بقيمة ٤٩٫٨ مليار دولار: ٣٢٫٧ مليارًا لثلاثة عشر عامًا من التنفيذ و١٧٫١ مليارًا لخمسة عشر عامًا من الاستدامة. هذه ليست أرقامًا قابلة للتبديل، وليس أي منها فاتورة نهائية.

أفادت شهادة استعداد GAO لشهر ديسمبر ٢٠٢٥ أن VA قد ألزمت حوالي ١٣٫٨٤ مليار دولار من السنة المالية ٢٠١٨ حتى الربع الثاني من السنة المالية ٢٠٢٥. وقسمت هذا المبلغ إلى حوالي ٥٫٨٥ مليار دولار لعقد EHR، و٣٫٣٥ مليارًا للبنية التحتية لتكنولوجيا المعلومات، و١٫٤٨ مليارًا لإدارة البرنامج، و٢٫٨٥ مليارًا لـ VHA، و٣٢٤ مليونًا لمكتب المعلومات والتكنولوجيا في VA. حتى ديسمبر ٢٠٢٥، قالت GAO إن VA لم تقدم بعد تقديرًا محدثًا لإجمالي تكلفة دورة الحياة، ولم يقدم البرنامج وثائق جدول زمني مفصلة كافية لتقييم GAO للجدول الزمني مقابل الممارسات الرائدة.

الإنفاق المباشر على البرنامج هو فئة تكلفة واحدة فقط. أمضى الموظفون السريريون وقتًا في مراقبة قوائم الانتظار وفحص بيانات الأدوية وتعلم سير عمل جديد وإدخال أو مسح سجلات التوقف والتعامل مع تذاكر الدعم وإعادة جدولة المواعيد واستعادة الإنتاجية. استخدمت المنشآت العمل الإضافي وتوظيف صيادلة إضافيين. تحمل المحاربون القدامى الانتظار وإعادة الجدولة والتكرار وعدم اليقين بشأن ما إذا كان الأمر قد وصل وخطر أن البيانات غير الدقيقة تتبعهم عبر الأنظمة. لا يوفر السجل العام إجمالي دولار وطني موثوق به لتلك الأعباء، لذلك يجب تسمية التكاليف دون التظاهر بأنها تم تحويلها بالكامل إلى نقد.

الاحتباس هو تكلفة أخرى. بمجرد أن تعتمد البيانات والواجهات والتدريب وسير العمل والبوابات وقابلية التشغيل البيني مع وزارة الدفاع على منصة مشتركة، يصبح تغيير الاتجاه أكثر تكلفة حتى عندما يخيب الأداء. هذا لا يجعل الاستمرار غير عقلاني. إنه يجعل قرارات الخيار السنوي أكثر أهمية. يجب على VA مقارنة التكلفة التدريجية وسلامة إصلاح وتوسيع Oracle Health مقابل تكلفة وسلامة تمديد VistA أو تشغيل بيئات موازية أو شراء بديل. لا يحتوي السجل العام الذي تمت مراجعته على تقدير مقارن حالي وكامل لتلك البدائل.

السجل القانوني والرقابي غير هيكل المساءلة

برنامج EHR لا تحكمه البيانات الصحفية فقط. يتطلب قانون الشفافية في السجلات الصحية الإلكترونية لـ VA لعام ٢٠٢١ تقارير دورية للجان شؤون المحاربين القدامى في مجلسي النواب والشيوخ حول تكاليف البرنامج ومقاييس الأداء والنتائج. يشمل سجل الأداء المطلوب مقاييس الجودة والأداء والسلامة والقيمة والبيانات الداعمة والتغييرات في تلك المقاييس وقوائم تقارير سلامة المرضى والحوادث والتنبيهات أو الإفصاحات في كل منشأة منفذة. حول هذا القانون الشفافية من ممارسة اتصال تقديرية إلى واجب قانوني متكرر حتى يتم التصديق على التنفيذ الكامل.

أضاف الكونغرس رافعة تمويل في قانون التخصيصات لعام ٢٠٢٤. شرط توافر أموال التحديث ذات الصلة بتقارير عن أسباب تأخير نشر أبريل ٢٠٢٣ ومقاييس إعادة التعيين والتقدم والتوحيد السريري والمنتجات والأداء مقابل خطوط الأساس قبل النشر وشهادة خطية حول ما إذا كان النظام مستقرًا وجاهزًا ومحسنًا لمزيد من النشر. هذا لم يجعل الكونغرس مشغل النظام. لقد أثبت أن استعداد النشر كان له عواقب مالية وإبلاغية.

أصبح العقد أكثر قابلية للتنفيذ أثناء إعادة التعيين. قال إعلان الخيار الثاني لـ VA في يونيو ٢٠٢٤ إن الاتفاق أكد على المساءلة المالية والأداء ووصف التحول من مدة خمس سنوات إلى خمس فترات سنوية. رفع تعديل مايو ٢٠٢٣ هدف الخلو من الانقطاع من ٩٩٫٩٪ إلى ٩٩٫٩٥٪، وأضاف مقياسًا خاليًا من الحوادث، وعزز الائتمانات المالية المحتملة. استمر نموذج المراجعة السنوية في إعلان الخيار الثالث في مايو ٢٠٢٥، وقال إن المفاوضات ركزت على كفاءة التكلفة والتحسين.

لا تزال قابلية التنفيذ تعتمد على الأدلة. وجدت GAO أن عتبات الانقطاع والحوادث يمكن أن تؤدي إلى تعويضات الفاتورة، بينما بعض عتبات حل التذاكر خلال الفترة التي تم فحصها لم تحمل عواقب مالية. وجدت OIG أن VA بحاجة إلى إجراء التحقق الخاص بها وبيانات تشغيل في الوقت الفعلي وتحديد أولويات متسقة ومقاييس استجابة محايدة للمالك وإبلاغ كامل بعد الحل. حتى تاريخ القطع، تم إغلاق توصيات إجراء التحقق وتحديد الأولويات والإبلاغ بعد الحل. بقيت مشاركة البيانات في الوقت الفعلي ومقاييس الإخطار والحل الفعالة مفتوحة.

السجل العام الذي تمت مراجعته هنا لا ينشئ حكمًا قضائيًا نهائيًا يخصص المسؤولية المدنية بين VA وOracle Health عن هذه الإخفاقات، ولا نتيجة جنائية ضد أي من المؤسستين. توصيات OIG وتوصيات GAO والتقارير القانونية وشروط التخصيص وعلاجات العقد هي آليات مختلفة عن حكم التعويضات. أهميتها العملية: يمكنها أن تطلب الإفصاح وتؤخر الأموال وتغير اقتصاديات العقد وتجبر على إنتاج الأدلة قبل أن تخصص المحكمة الخسارة.

أدلة الإصلاح حقيقية، لكن لها نقاط قوة مختلفة

وثّق تقييم GAO لإعادة التعيين في مارس ٢٠٢٥ تحسنًا ذا معنى وضعفًا متبقيًا. بحلول يونيو ٢٠٢٤، نفذت VA أكثر من ١٥٠٠ تغيير تكوين. حتى يوليو ٢٠٢٤، قال مسؤولو البرنامج إن تسعة من أربعة عشر طلب تحسين سلامة المرضى ذا الأولوية القصوى تم إغلاقها. تم تسليم ستة من سبعة تحسينات محددة للصيدلة. كما أنشأت VA عتبات مستوى الخدمة لحل التذاكر ووقت خالٍ من الانقطاع ووقت خالٍ من الحوادث.

نفس التقرير يمنع القراءة المفرطة في التفاؤل. حتى فبراير ٢٠٢٥، لم تتم معالجة حوالي ١٨٠٠ طلب تغيير تكوين معقد. في نهاية ٢٠٢٤، اثنان من تحسينات سلامة المرضى الخمسة المتبقية كانت معلقة للإغلاق وثلاثة لم يتم حلها بالكامل. في سبتمبر ٢٠٢٤، ٧٥٪ من المستخدمين الذين شملهم الاستطلاع اختلفوا أو اختلفوا بشدة مع أن EHR جعلهم فعالين قدر الإمكان. ٢٣٪ فقط وافقوا أو وافقوا بشدة على أنه مكّن من رعاية عالية الجودة، وهو أقل من هدف إعادة التعيين البالغ ٢٧٪. بقيت أربعة من المواقع الخمسة الأولية أقل من خطوط الإنتاجية الأساسية قبل الإطلاق حتى أغسطس ٢٠٢٤.

تحسنت مقاييس الموثوقية لكنها لم تحقق كل شهر في البداية. وجدت GAO أن عتبة الخلو من الانقطاع التي تزيد عن ٩٩٫٩٥٪ تم تحقيقها في خمسة عشر من ثمانية عشر شهرًا من أبريل ٢٠٢٣ إلى سبتمبر ٢٠٢٤. تم تحقيق عتبة الخلو من الحوادث بنسبة ٩٥٪ في ثلاثة عشر من ثمانية عشر شهرًا. أرجع مسؤولو VA الحوادث إلى أخطاء في قاعدة البيانات وعيوب في الكود وتراكم في المعالجة وهجوم أثر على شريك تبادل البيانات. هذه المقاييس مفيدة لأنها محددة ومرتبطة بالعقد. لا تزال تتطلب تحققًا مستقلاً وسياقًا سريريًا: النسبة المئوية الخالية من الحوادث لا تثبت أن كل أمر أو دواء أو نتيجة أو موعد وصل إلى الوجهة الصحيحة.

أبلغت VA في بيان التخطيط لإعادة التشغيل في ديسمبر ٢٠٢٤ عن نتائج أقوى. قالت إن درجات ثقة المحاربين القدامى زادت في جميع المواقع الحية، وانخفضت حالات الانقطاع، وكان متوسط انقطاعات المستخدم قريبًا من الصفر، وتحسن رضا الأطباء. هذه مقاييس أبلغ عنها الطرف، على الرغم من أن VA قالت إن أرقام الثقة جاءت من استبيانات المحاربين القدامى. تُحتسب كدليل إصلاح، لكن يجب التوفيق بينها وبين التعريفات والمقامات والتباين على مستوى الموقع ونتائج رضا المستخدمين المستقلة في تقرير GAO.

قدمت VA ادعاء موثوقية أقوى في مارس ٢٠٢٦. قال نائب الوزير إن النظام حقق هدف الخلو من الانقطاع في ٢٧ من ٣١ شهرًا من يونيو ٢٠٢٣ إلى ديسمبر ٢٠٢٥، وحقق أهداف إدارة التذاكر لمدة ٣٠ شهرًا متتاليًا، وحقق وقتًا خاليًا من الحوادث كل شهر من مارس ٢٠٢٤ إلى ديسمبر ٢٠٢٥. كما وصف البيان مجلس حوكمة واحدًا وخط أساس موحدًا ومشاركة عليا أوثق وزيارات للمواقع المحلية. هذه الادعاءات محددة بما يكفي لاختبارها. السؤال الدائم هو ما إذا كانت بيانات الحوادث الأساسية وقواعد الاستبعاد وتخصيصات الملكية وروابط التأثير السريري متاحة لـ VA والمراجعين المستقلين.

يوفر إغلاق توصية OIG إشارة إصلاح أخرى. بحلول ١٥ يوليو ٢٠٢٦، تم إدراج سبع من تسع توصيات من تدقيق الحوادث الكبرى لعام ٢٠٢٤ كمغلقة ومنفذة. تضمن العمل المغلق التحقق من المقاييس والائتمانات وتحديد أولويات الحوادث والمعلومات بعد الحل والتعرف على إجراءات التوقف الوطنية والتدريب على النظام الاحتياطي ومراجعة تقارير سلامة المرضى المحددة وآلية لربط الحوادث الكبرى بنتائج المرضى السلبية. التوصيتان المفتوحتان مهمتان لأنهما تقعان على حدود البائع والحكومة: مشاركة بيانات الحوادث في الوقت الفعلي ومقاييس الإخطار والحل الفعالة التي تعمل بغض النظر عمن يملك الحادثة.

يوفر Lovell اختبارًا داخليًا مختلطًا. أكدت مذكرة واجهات OIG في سبتمبر ٢٠٢٥ أن VA وOracle Health أجريتا الاختبارات الصحيحة وإعادة الاختبار المطبقة للواجهات الأربع والعشرين التي تمت مراجعتها. كما وجدت توثيقًا غير كافٍ وملاحظات متضاربة "بدون تشغيل" و"نجح" لأربع واجهات ووظائف مفقودة في واجهتين بين VA وDOD حيث لم يأخذ المختبرون في الاعتبار سير العمل المشترك. هذا ليس حكمًا بفشل النشر ولا براءة كاملة. إنه يُظهر أن الاختبار قد يحدث بينما يظل مسار التدقيق ضعيفًا جدًا بحيث لا يثبت بالضبط ما تم اختباره وقبوله.

استؤنف النشر نفسه. أفادت VA أن أربعة مراكز في ميشيغان بدأت التشغيل في ١١ أبريل ٢٠٢٦ وأن أربعة مراكز في جنوب أوهايو وشمال كنتاكي بدأت التشغيل في ٦ يونيو. وصف البيان الأخير دعم الأقران والتفعيل المبكر لعمليات القيادة والمراقبة المركزية. بحلول ٢٦ يونيو، قالت VA إن النظام نشط في ١٤ مركزًا طبيًا و٧٥ عيادة تخدم أكثر من ٥١٥٬٠٠٠ من المحاربين القدامى، وأن النسخة المبكرة من سبوكان كانت تفتقر إلى ١٣٬٠٠٠ ترقية تم دمجها الآن.

هذه النشرات هي دليل تشغيلي على أن VA يمكنها تحويل مواقع متعددة بعد إعادة التعيين. إنها ليست بعد دليلًا دائمًا على سلامة المرضى. تم جدولة خمسة مواقع إضافية لأغسطس وأكتوبر ٢٠٢٦، بعد تاريخ قطع هذه المقالة. لا يتضمن السجل العام المشار إليه بعد مقارنة مستقلة متعددة الأشهر لتقارير السلامة وتسوية الأدوية وإتمام المواعيد وإغلاق الأوامر وتسوية التوقف والإنتاجية والتوظيف وتجربة المريض في المواقع الثمانية لعام ٢٠٢٦. يجب تسجيل النجاح المبكر كنجاح مبكر، وليس تحويله إلى حكم نهائي.

تضيف لقطة GAO لشهر ديسمبر ٢٠٢٥ أقوى تحذير. قالت إن ستة عشر من ثمانية عشر توصية من خمس مراجعات رئيسية لـ EHR لم يتم تنفيذها بالكامل، بما في ذلك اثنتي عشرة توصية ذات أولوية. أغلقت VA التوصية لتحديد خطوط الأساس والأهداف لجميع مقاييس إعادة التعيين التسعة، لكن توصيات التكلفة والجدول الزمني وإدارة التغيير ورضا المستخدمين وتوقيت التذاكر والتقييم التشغيلي المستقل وجودة البيانات والاختبار والمشاركة ظلت مفتوحة أو منفذة جزئيًا. قالت GAO إنها تخطط لمراقبة الحل المستدام لنتائج الاختبار الهامة في نشرات ٢٠٢٦. هذه الملاحظة المخطط لها هي جزء من سجل التحقق المفقود حتى ١٥ يوليو.

ينصح أحدث سياق مواعيد مستقل أيضًا بعدم افتراض أن منصة واحدة تلغي التجزؤ. وصفت شهادة GAUء للمواعيد في يونيو ٢٠٢٦ عشرات أنظمة وأدوات المواعيد في VA، ولاحظت أن نشر Oracle Health قد تأخر بسبب مشاكل تقنية وأداء، وناقشت العمل المستمر لتوحيد الجدولة الذاتية عبر مواقع VA القديمة وOracle Health. يمكن لنظام EHR المشترك أن يقلل التجزؤ بمرور الوقت، لكن فترة الانتقال نفسها تحتوي على بوابات متعددة وقواعد مواعيد وواجهات وحالات موقع يجب إدارتها.

تساعد المقارنات المضادة للواقع في توضيح ما يعنيه النجاح

المقارنة المضادة الأولى هي الاستمرار في جدول النشر قبل إعادة التعيين. لو كانت VA قد استمرت في إضافة المواقع في ٢٠٢٣ بينما ظلت مشاكل قائمة الانتظار غير المعروفة والصيدلة والمواعيد والاستجابة للحوادث ورضا المستخدمين والإنتاجية دون حل، لكان المزيد من المحاربين القدامى والموظفين قد دخلوا محيط التعرض قبل توحيد الضوابط. فرض التوقف تأخيرًا وتكلفة انتقالية، لكن السجل الرسمي يدعم استنتاج أنه قيد نصف قطر الانفجار. المجهول هو عدد الأحداث التي منعها التوقف؛ لا يوجد مصدر عام يمكنه تقديم هذا الرقم.

المقارنة المضادة الثانية هي معاملة VistA كخيار احتياطي خالٍ من المخاطر. لم يكن كذلك. سعت VA إلى التحديث لأن مثيلات الأنظمة القديمة المختلفة محليًا خلقت حدودًا في قابلية التشغيل البيني والصيانة والأمن والسجل الطولي. الاحتفاظ بـ VistA إلى أجل غير مسمى سيحافظ على سير العمل المألوف للعديد من المستخدمين ولكنه سيحافظ أيضًا على التجزؤ ويتطلب استثمارًا مستمرًا. المقارنة المسؤولة ليست "الجديد سيء، القديم جيد". إنها ما إذا كان انتقال EHR الفيدرالي المرحلي، أو الحالة الهجينة المطولة، أو إعادة تصميم المشتريات، أو التحديث المستمر للأنظمة القديمة ينتج أفضل نتيجة سريرية مثبتة لكل دولار ووحدة تعطيل.

المقارنة الثالثة هي نشر وزارة الدفاع لنفس المنصة التجارية الأساسية. قال بيان Oracle لعام ٢٠٢٤ إن النظام كان حيًا في ٣٬٨٩٠ منشأة تابعة لـ DOD مع أكثر من ١٩٧٬٢٠٠ مستخدم يخدمون أكثر من ٩٫٥ ملايين مستفيد. هذا الحجم دليل على أن المنتج الأساسي يمكن أن يعمل في بيئة فيدرالية كبيرة. إنه ليس دليلاً على أن تنفيذ VA كان آمنًا في كل نقطة. تختلف VA وDOD في التكوين والتكامل والحوكمة والتوظيف والمسارات السريرية وديموغرافيات المرضى والبيانات القديمة ونماذج التشغيل المحلية. تحول المقارنة السؤال من ما إذا كان المنتج يمكن أن يتوسع يومًا ما إلى لماذا أنتج النظام الاجتماعي التقني الخاص بـ VA الإخفاقات الموثقة وما إذا كانت تلك الأسباب قد أُصلحت.

المقارنة الرابعة هي Lovell مقابل المواقع الخمسة الأولى. بدأ تشغيل Lovell أثناء إعادة التعيين، ولم تكن هناك نتائج اختبار حرجة أو عالية الشدة تم الإبلاغ عنها وقت الإطلاق، وقدمته VA وOracle كنشر أقوى. أكدت OIG لاحقًا الاختبار المناسب للواجهات التي أخذت عينات منها لكنها وجدت قصورًا في التوثيق والوظائف. الدرس ليس أن Lovell نجح أو فشل بشكل ثنائي. إنه أن النشر الأفضل يمكن أن لا يزال يترك فجوات في الإثبات، ويجب تصحيح تلك الفجوات قبل نسخ الطريقة عبر موجات أكبر.

المقارنة المضادة الخامسة هي بوابة نشر أكثر صرامة. كان بإمكان VA أن تطلب إغلاق كل توصية ذات أولوية من GAUء وكلا توصيتي OIG المتبقيتين للحوادث الكبرى وتقييم تشغيلي مستقل وتكلفة دورة الحياة الحالية وجدول زمني متكامل وأدلة نتائج على مستوى الموقع متعددة الأشهر قبل التسريع. يمكن أن يقلل هذا النهج من عدم اليقين ولكنه سيطيل البيئة الهجينة ويزيد تكاليف التأخير ويؤجل فوائد قابلية التشغيل البيني. يمكن للقرار الدفاعي أن يقبل بعض العمل المفتوح فقط إذا كان لكل استثناء مالك مسمى ومخاطرة محددة وتحكم تعويضي وموعد نهائي ومبرر شفاف. "مفتوح" لا ينبغي أن يعني أبدًا بدون مالك.

حقائق مؤكدة واستدلال مدعوم ومجهولات

حقائق مؤكدة.منحت VA عقد EHR لـ Cerner في مايو ٢٠١٨، ونشرت النظام لأول مرة في سبوكان في أكتوبر ٢٠٢٠، ووسعته إلى أربعة مواقع إضافية في ٢٠٢٢، وأوقفت معظم النشرات المستقبلية في أبريل ٢٠٢٣. استحوذت Oracle على Cerner في يونيو ٢٠٢٢ وأصبحت مسؤولة عن دور المقاول. استمرت VA مع Lovell في مارس ٢٠٢٤، وبدأت التخطيط لإعادة تشغيل أوسع في ديسمبر ٢٠٢٤، ونشرت في ثمانية مراكز طبية إضافية في أبريل ويونيو ٢٠٢٦.

تشمل الحقائق المؤكدة نتيجة OIG بأن آلاف الأوامر السريرية تم توجيهها إلى قائمة انتظار غير معروفة وأن مراجعات VHA حددت ١٤٩ حدثًا من أحداث إيذاء المرضى. تشمل الحقائق المؤكدة استنتاج تفتيش المواعيد بأن خطأ في EHR ورعاية غير كافية للصحة النفسية ساهما في وفاة مريض. تشمل الحقائق المؤكدة نتيجة تقرير الصيدلة بأن خطأ في الترميز نقل معلومات غير دقيقة عن الأدوية والحساسية بين مواقع EHR الجديدة والقديمة، بالإضافة إلى نتائجه حول الحلول البديلة والتوظيف وعبء الموظفين.

تشمل الحقائق المؤكدة عدد OIG البالغ ٨٢٦ حادثة أداء رئيسية مسؤولة عنها VA أو Oracle Health حتى ٣١ مارس ٢٠٢٤ والمدة الإجمالية البالغة ١٬٩٠٩ ساعة و٢٦ دقيقة التي تأثر فيها النظام. تشمل الحقائق المؤكدة نتائج GAO بأن VA نفذت أكثر من ١٥٠٠ تغيير تكوين بحلول يونيو ٢٠٢٤، وكان لديها حوالي ١٨٠٠ طلب تغيير معقد لم تتم معالجته حتى فبراير ٢٠٢٥، ولا يزال هناك استياء كبير من المستخدمين في سبتمبر ٢٠٢٤. تشمل الحقائق المؤكدة أيضًا نشر VA اللاحق لمقاييس موثوقية محسنة، على الرغم من أن هذه تظل مقاييس أبلغت عنها VA بدلاً من استنتاجات مستقلة.

تشمل الحقائق القانونية والحوكمة المؤكدة واجبات الإبلاغ الربعية القانونية، وشروط تخصيص ٢٠٢٤، وهيكل خيار العقد السنوي، وعتبات أداء العقد، وإغلاقات توصيات OIG، والتوصيات المفتوحة. تشمل حقائق التكلفة المؤكدة سقف العقد الأصلي، وتقديرات دورة الحياة المختلفة، والتزامات VA المبلغ عنها حتى الربع الثاني من السنة المالية ٢٠٢٥. كل رقم يقيس نطاقًا مختلفًا.

استدلال مدعوم.كانت الإخفاقات اجتماعية تقنية، وليست حصريًا عيوب برمجية أو أخطاء مستخدم حصرية. تفاعل سلوك المنتج والتكوين وتحويل البيانات والواجهات وتصميم العقد ومعلومات الحوادث والسياسة السريرية والتدريب والتوظيف وسير العمل المحلي والمتابعة. هذا الاستدلال مدعوم لأن سجل الرقابة يحدد نقاط ضعف في جميع تلك الطبقات ولأن حوادث مختلفة عبرت أكثر من حد تحكم واحد.

من الاستدلال المدعوم أيضًا أن إعادة التعيين في ٢٠٢٣ قللت من التعرض الفوري بتأخير التوسع بينما أجرت VA وOracle تغييرات. من الاستدلال المدعوم أن الخيارات السنوية وتسليفات SLA تحسن النفوذ فقط عندما تستطيع VA التحقق من البيانات بشكل مستقل وتطبيق العلاجات. من الاستدلال المدعوم أن وقت التشغيل الأقوى لا يثبت بحد ذاته إتمام الطلب أو دقة الأدوية أو المواعيد الآمنة أو التسوية الفعالة للتوقف. تدعم أدلة SAFER الصادرة عن ONC هذا المعيار الأوسع من خلال معاملة سلامة EHR كمجموعة من المسؤولية التنظيمية والتخطيط للطوارئ وإدارة النظام وإدخال الأوامر ومتابعة النتائج وتحديد هوية المريض والتواصل السريري.

من الاستدلال المدعوم أن عمليات الإطلاق الثمانية لعام ٢٠٢٦ هي دليل إصلاح ذو معنى لكنها غير كاملة. التشغيل متعدد المواقع دون أزمة عامة فورية أمر ذو صلة. الاستنتاج الدائم يتطلب وقتًا وبيانات كافية لاكتشاف الضرر منخفض التردد والحلول البديلة والمتابعة المتأخرة وتأثيرات الإنتاجية وتكرار مشاكل قوائم الانتظار الاستثنائية أو المشاكل عبر الأنظمة.

مجهولات.لا يكشف السجل العام عن سجلات الحوادث الكاملة، أو جميع بيانات القياس عن بعد للبائع، أو كل قرار مراقبة تغيير، أو جميع تحليلات السبب الجذري، أو جميع تقارير سلامة المرضى، أو كل مريض متأثر، أو توزيعات الشدة الكاملة لأحداث الضرر الـ ١٤٩ في قائمة الانتظار غير المعروفة. لا يحدد المساهمة السببية الكاملة لنظام EHR في كل موعد مؤجل أو مشكلة توظيف أو حدث ضار أو نتيجة سريرية.

لا يوفر السجل الحالي تقديرًا كاملاً ومتحققًا بشكل مستقل لتكلفة دورة الحياة يعكس إعادة التعيين والجدول الزمني المتسارع. لا يوفر إجماليات كاملة لائتمانات الفاتورة، أو خريطة عامة من كل إخفاق SLA إلى علاج، أو التخصيص التجاري الكامل للخسارة بين VA وOracle Health. لا يكشف عن جميع المداولات الداخلية وراء جوائز الخيار السنوي أو قرارات النشر.

لا يوفر السجل المذكور هنا بعد مقارنات نتائج مستقلة متعددة الأشهر لنشرات ميشيغان وجنوب أوهايو/كنتاكي، أو أدلة كاملة للمواقع الخمسة المقررة لاحقًا في ٢٠٢٦، أو دليلًا على أن كل توصية مغلقة تظل فعالة تحت حمولة أكبر. لا يثبت أن التحديث قد اكتمل، أو أن كل عيب سابق قد شفي، أو أن الحوادث المستقبلية لن تحدث. يجب أن تظل هذه المجهولات مرئية بدلاً من ملئها بافتراضات حول الدافع أو الكفاءة أو الضرر الخفي.

اختبار مساءلة دائم لموجة النشر التالية

الاختبار الأول هوإتمام المعاملات السريرية. يجب أن تكون VA وOracle قادرتين على إظهار أن الأوامر والإحالات ونتائج الاختبارات والوصفات الطبية والرسائل والمواعيد تصل إلى وجهة مسؤولة. يجب أن تكون قوائم انتظار الاستثناء مرئية ومجهزة ومراقبة وتسويتها. لا ينبغي اعتبار المعاملة ناجحة لمجرد أن الشاشة الأصلية قبلتها. يجب أن تبلغ مقاييس السلامة عن الإتمام والتأخير وإعادة التوجيه والتدخل اليدوي حسب الموقع والمخاطر السريرية.

الاختبار الثاني هوربط الحادثة بالنتيجة. كل حادثة كبيرة تحتاج إلى معرف مشترك عبر أنظمة تذاكر VA وOracle، وأوقات بداية ونهاية دقيقة، ووظائف متأثرة، ومواقع، ومستخدمين، وسير عمل سريري، وحلول بديلة، وإجراءات تصحيحية. يجب أن يكون نظام سلامة المرضى في VA قادرًا على ربط الأحداث الضارة والاقترابات الخاطئة بهذا المعرف دون بحث يدوي عن الكلمات المفتاحية. يجب ألا تُغلق توصيتا OIG المتبقيتان إلا عندما يعمل الوصول إلى البيانات في الوقت الفعلي والمقاييس المحايدة للمالك، وليس فقط عند التصميم.

الاختبار الثالث هواستمرارية التوقف والتسوية. يجب على كل موقع أن يثبت أن الأطباء يمكنهم الوصول إلى سجل موثوق قابل للقراءة فقط، واستخدام نماذج موحدة، ومواصلة عمليات الأدوية والأوامر عالية المخاطر، وتحديد ما تغير أثناء التوقف، وتسوية كل سجل مؤقت بعد الاستعادة. يجب أن تغطي التمارين التدهور الجزئي وكذلك الانقطاع الكامل، لأن EHR بطيء أو غير مكتمل أو غير موثوق يمكن أن يكون أكثر غموضًا من واحد غير متوفر بوضوح.

الاختبار الرابع هوسلامة الأدوية والهوية عبر الحدود. يجب على VA أن تأخذ عينات باستمرار من بيانات الأدوية والحساسية والتحصين والديموغرافيا وهوية المريض أثناء انتقالها بين وزارة الدفاع وOracle Health وVistA والرعاية المجتمعية ووحدات الصيدلة وبوابات المرضى. المتوسطات غير كافية للحقول عالية العواقب. يحتاج النظام إلى عتبات ومراجعة استثناء وقواعد إخطار المريض ودليل على أن التصحيح ينتشر إلى كل مكان يجب دون الكتابة فوق البيانات الموثوقة.

الاختبار الخامس هوعبء العمل البشري. يجب أن يشمل الاستعداد التوظيف والعمل الإضافي والوقت في EHR لكل مريض وتراكم قوائم الانتظار وعبء التذاكر ودوران الموظفين ومؤشرات الإرهاق والإنتاجية المحلية. سير العمل الآمن فقط لأن الصيادلة أو جدولة المواعيد أو الممرضين يضيفون فحوصات يدوية دائمة لم يتم إصلاحه بالكامل. يمكن أن يكون التوظيف تحكمًا تعويضيًا صالحًا أثناء الانتقال، لكن يجب أن تكون تكلفته ومدته وشرط الخروج صريحة.

الاختبار السادس هوالتحقق التشغيلي المستقل. يجب على VA أن تنشر أو تقدم لهيئات الرقابة تقييمًا مستقلاً لمواقع ٢٠٢٦ بعد وقت تشغيل كافٍ لمراقبة الظروف العادية والذروة. يجب أن توفق تلك المراجعة بين ادعاءات الموثوقية لـ VA والتعريفات الخام والحوادث المستثناة وملكية البائع وتقارير سلامة المرضى ونتائج الموقع. يجب أن تختبر ما إذا كان يتم استخدام خط أساس وطني موحد فعليًا وما إذا كان الاختلاف المحلي الضروري يُحكم بدلاً من إخفائه.

الاختبار السابع هونتيجة العقد. يجب أن تكشف الخيارات السنوية عن أدلة الأداء التي بررت الاستمرار، والعتبات التي تم تفويتها، والائتمانات أو العلاجات الأخرى التي تم تطبيقها، والعيوب التي لا تزال مقبولة، ومن وافق على كل استثناء. اتفاقية مستوى الخدمة بدون بيانات موثقة وإنفاذ يمكن التنبؤ به هي اتفاقية إبلاغ، وليست مساءلة. كما يجب ألا يحل علاج العقد محل التصحيح السريري؛ لا يمكن لتعويض الفاتورة إصلاح أمر فائت.

الاختبار الثامن هوصدق التكلفة والجدول الزمني. تحتاج VA إلى تقدير حالي ومستقل لدورة الحياة وجدول زمني متكامل يشمل الفترة الهجينة وإعداد الموقع والبنية التحتية والتوظيف السريري والاستدامة والاستحواذ المستقبلي بعد الخيارات الحالية وتقاعد الأنظمة القديمة. يجب على صناع القرار رؤية النطاقات وعدم اليقين، وليس رقمًا رئيسيًا واحدًا. النشر الأسرع يمكن أن يقلل سنوات من تكلفة النظام المزدوج، لكنه يمكن أيضًا أن يضاعف تكلفة المعالجة إذا كانت افتراضات الاستعداد خاطئة.

الاختبار التاسع هوبوابات النشر الشفافة. قبل كل موجة، يجب على VA نشر المقاييس والعتبات والقضايا غير المحلولة والضوابط التعويضية والمسؤولين التنفيذيين والأدلة المستقلة المستخدمة للموافقة على الإطلاق. بعد كل موجة، يجب عليها نشر نفس المقاييس مقابل خطوط الأساس قبل النشر. إذا تم التنازل عن عتبة، يجب أن يحدد التنازل الأساس المنطقي السريري وتاريخ انتهاء الصلاحية ومسار التصعيد.

الاختبار النهائي هوما إذا كان التحكم والعبء متوافقين. تمتلك VA المهمة العامة والسياسة السريرية والمشتريات وقرار النشر. تمتلك Oracle Health التزامات التكنولوجيا والخدمة المتعاقد عليها. تمتلك المنشآت التنفيذ المحلي ضمن الضوابط الوطنية. يمتلك الأطباء الإجراءات المهنية التي يمكنهم أداؤها بشكل معقول. يمتلك الكونغرس والمدققون المستقلون الرقابة. لا يمتلك المحاربون القدامى أيًا من آليات النظام المخفية. يمنع نظام المساءلة الدائم المجموعة الأخيرة من الدفع، من خلال الرعاية المتأخرة أو عدم اليقين، مقابل إخفاقات تسيطر عليها المجموعات الأخرى.

اعتبارًا من ١٥ يوليو ٢٠٢٦، تدعم الأدلة استنتاجًا متوازنًا. أنتج البرنامج المبكر ضررًا مؤكدًا للمرضى، وإخفاقات خطيرة في التحكم في الحوادث، وتكلفة عامة كبيرة، وإعادة تعيين كانت مبررة. كما أنتج تحسينات قابلة للقياس، وهيكل عقد أقوى، وإغلاق توصيات، وثماني عمليات إطلاق جديدة في ٢٠٢٦. ما لا يزال غير مثبت هو الديمومة على نطاق وطني. ستجتاز VA وOracle Health اختبار المساءلة فقط عندما لا يضيف كل نشر جديد مستخدمين ومواقع فحسب، بل أدلة قابلة للتحقق بشكل مستقل على أن المعاملات السريرية تُغلق، والحوادث ترتبط بالنتائج، ويمكن للموظفين التعافي بأمان، ويتم إنفاذ العلاجات، وتبقى المخاطر غير المحلولة مرئية حتى يتم التحكم فيها فعليًا.