要約
2月の2つの事象は異なる制御の失敗を明らかにし、分離して扱う必要がある。2月5日、作業員が坑内にいる間に地下の塩運搬トラックが火災を起こした。2月14日、地下に誰もいないときに、廃棄物ドラムが激しい化学反応を起こし、放射性物質を放出した。公式の塩運搬トラック火災調査は、火災は予防可能であり、防火、保守、訓練、緊急時の弱点を明らかにした。トラックが9日後にドラムに引火したとは結論付けていない。
ドラム放出は、核連鎖反応ではなく、互換性のない内容物から始まった。エネルギー省事故調査委員会のフェーズ2報告書は、直接の原因をロスアラモスのドラム68660内の発熱反応に帰した。硝酸塩残留物、有機小麦ベースの吸収剤、その他の処理材料が、自己発熱、ガス生成、圧力上昇、蓋の変位、放出の条件を作り出した。委員会の所見は安全調査の結論であり、民事または刑事上の判断ではない。
処理指示が化学的根拠を保持しないまま変更された。硝酸塩の処理に関する指示は無機吸収剤を想定していた。ロスアラモスのグローブボックス手順では代わりに有機吸収剤が指定され、小麦ベースの製品が使用された。公式の技術評価チーム報告書は、ドラム内容物が化学的に適合せず、外部熱源ではなく内部反応が破壊を引き起こしたと結論付けた。チームは反応の各段階について一意に証明された分子配列を特定しなかった。
失敗は組織の境界を越えた。Los Alamos National Security が発生元サイトでの処理を管理した。Central Characterization Project が既知情報をまとめ、認証を支援した。National Transuranic Program と連邦現地事務所が方向性と監督を設定した。Nuclear Waste Partnership が WIPP を運営し、特性評価と受入機能に参加した。フェーズ2委員会は各インターフェースで失敗を発見した。説明責任は、吸収剤の袋を選択した従業員だけに還元できない。
貯蔵施設の受入れは化学を独立して再構築しなかった。記録は過去の廃棄物流を説明していたが、手順変更と追加された材料は適切な化学的適合性評価に反映されなかった。そのため、認証パッケージは完全に見えても、最も重要な情報が欠落している可能性があった。DOE 監察総監の管理警報は、ロスアラモスにおける手順開発と承認の重大な欠陥を別途指摘し、混合廃棄物の操業再開前の解決を求めた。
検知は機能したが、閉じ込めと認識は警報よりも弱かった。2月14日午後11時14分頃、地下連続空気モニターが警報を発し、ろ過排気への移行を開始した。フェーズ1報告書は、一部の汚染空気が漏洩する隔離ダンパーを通じて高性能微粒子空気フィルターをバイパスしたこと、未ろ過の地上放出は予防可能であったこと、対応が重要点で遅延し効果的でなかったことを明らかにした。
低い敷地外線量は制御の失敗を無意味にしない。EPA の2014年放射線事象記録は、公衆衛生上の懸念はなく、公衆線量は年間1ミリレム未満で、適用される年間10ミリレムの限度を大きく下回ると述べている。EPA はまた、周辺監視、実験室慣行、インシデント対応の改善の必要性を特定した。公衆線量基準を下回る結果は、閉じ込め、通報、または作業者保護が設計通り機能したことの証明にはならない。
作業員と公衆の測定は異なる問いに答える。フェーズ1は、2014年3月28日時点で21名が最初に低レベルの陽性バイオアッセイ結果を示したと記録している。後の査読付き作業員影響評価は、推定または測定された作業員の摂取量が0.1ミリシーベルト未満であると報告した。これらの記録は個人の診断を確定するものではなく、公衆線量計算を作業員バイオアッセイの代用とすることはできない。
規制当局の権限は分割されていた。ニューメキシコ州は、認可された Resource Conservation and Recovery Act プログラムと州有害廃棄物許可の下で有害廃棄物成分を規制した。EPA は放射性廃棄物処分基準と運営上の大気排出要件を規制した。ニューメキシコ州 WIPP 監視ハブは、州は放射線学的側面を規制しないと明示している。どちらの規制当局も、DOE が施設を安全に運営し、請負業者を監督する義務を引き継いだわけではない。
執行および和解記録は事故報告書とは別物である。DOE は後に請負業者に予備違反通知を発行し、ニューメキシコ州は主張された有害廃棄物違反を行政和解で解決した。これらの措置には独自の文書、法的根拠、限界がある。これらを刑事有罪判決や事故調査委員会の結論すべての司法上の採用として記述すべきではない。
回復には国家的な継続性のコストが伴った。WIPP の処分作業は停止し、発生元サイトは廃棄物を保管または迂回させ、回復には除染、坑内安定化、フィルター交換、再訓練、換気作業が必要であった。GAO の回復レビューは、DOE の初期再開見積りには適切な不測事態が欠けており、約6400万ドルの増加と、その見積りに対して約9ヶ月の遅延に寄与したと結論付けた。
再開はマイルストーンであり、リスクの永久的な閉鎖の証明ではない。廃棄物の定置は2017年1月に、輸送は4月に再開された。その後の監督でも、安全解析、望ましくない反応に対する深層防護、連邦職員配置に関する疑問が指摘されている。永続的な試練は、発生元と貯蔵施設の管理が、出荷前に化学的エラーを検出でき、その予防障壁が失敗した場合に結果を制限する能力を維持できるかどうかである。
安全調査を評決に変えずに読む
WIPP の記録には複数の種類の権威が含まれている。それらを一つの法的責任の物語にまとめることはできない。DOE 事故調査委員会は出来事を再構築し、安全調査プロセスの下で直接的、根本的、および貢献的原因を割り当て、必要性の判断を策定した。技術評価チームは反応メカニズムを評価した。EPA はその管轄内で放射線モニタリングとコンプライアンスをレビューした。ニューメキシコ州は有害廃棄物許可を管理した。DOE 執行事務所は予備的な請負業者通知を発行した。GAO は連邦政府のコストとスケジュール慣行を調査した。査読付き論文は環境と線量の証拠を解釈した。各情報源は、全体的な説明責任の問いよりも狭い質問に答えている。
フェーズ1はその限界を明示している。事実の議論は法的義務を確立するものではなく、報告書は責任を決定も暗示もしない。それは地下放出から環境への経路とその放出への対応を扱った。調査官が当初処分室に立ち入ることができなかったため、フェーズ1はドラムレベルの因果分析を完了しなかった。フェーズ2は、再突入、サンプリング、画像、法医学的作業が可能になった後、その技術的および組織的な問いに後日対処した。
この区別は「原因」のような日常的な言葉に影響を与える。フェーズ2の直接原因はドラム68660内の即時の物理的プロセスを説明する。地域的根本原因は、発生元サイトでの許可と指示された管理の実施の失敗を説明する。システム的根本原因は、適切な処理手順を確保するための連邦およびプログラム上の失敗に関する。貢献原因は、可能性や重大性を高めたが、単独で事象を引き起こさなかった条件を説明する。これらのカテゴリーのいずれも、過失、契約損害、犯罪意図、または個人補償を自動的に回答するものではない。
この枠組みは、この記事での引き金、根本、貢献条件の使用も制御する。引き金は、受け入れられたドラム内の内部化学暴走であった。根本的な説明責任の問題は、手順変更、特性評価、認証、受入れにわたって廃棄物処理化学を維持し、独立して挑戦できなかったことであった。貢献条件には、スケジュールの状況、弱いハザード分析、低下した緊急即応性、換気バイパスの脆弱性、分割された監督が含まれる。これらの貢献要素のいずれも、ここでは直接的なドラムメカニズムの代用として使用されていない。
同じ規律が調査後にも適用される。予備違反通知は、執行機関が引用した違反を、通知で特定された手続き段階で記録する。和解は特定の請求を合意条件で解決する。準備状況レビューは、定義された起動範囲が特定の時点で記載された基準を満たしているかどうかを判断する。後のスタッフ報告書は、2014年の是正プログラムが何も達成しなかったことを証明することなく、未解決または新たに観察された弱点を特定できる。各文書がその日付、権限、立証責任を保持すると、説明責任はより明確になる。
このレビューでは、一部の情報源へのアクセスも制限されていた。いくつかの大規模な公式 PDF は完全に取得可能であったが、他は公式インデックスページと検索可能な公式テキストを通じて利用可能であり、直接のファイル取得はタイムアウトするか、公開レビュー制限を超えた。限られた情報源からの主張は、利用可能であったパッセージとメタデータに限定され、アクセス可能な公式記録によって相互に裏付けられている。どの主張も、非公開の実験室ノート、閉鎖された人事ファイル、弁護士との連絡、または閲覧されていないページに依存していない。
WIPP の使命は上流知識を貯蔵施設の安全システムにした
WIPP はニューメキシコ州カールズバッド近郊の深地質処分施設であり、約2,150フィート地下の厚い岩塩層に掘削されている。その使命は、国防関連の超ウラン廃棄物、すなわちウランより重い長寿命元素で汚染された物質を処分することで、法定および規制上の定義の対象となる。この廃棄物は使用済み商業用原子炉燃料ではない。その多くは、核兵器研究と生産からの汚染された工具、衣類、がれき、土壌、スラッジ、残留物で構成されている。
貯蔵施設の地質は長期的な隔離を提供するが、地質は、新しく到着したドラム缶が取扱いと定置中に不安定な混合物を含んでいるかどうかを判断できない。運用の安全性は、出荷前に組み立てられた知識に依存する。発生元は、廃棄物がどのように発生したか、どのようなプロセスが影響したか、どのような液体と固体が残っているか、どのような処理材料が追加されたか、最終形態が可燃性、腐食性、反応性、またはその他禁止されているかどうかを特定する必要がある。その情報は、スタッフ、請負業者、手順、用語、物理的包装の変更を乗り越えて生き残らなければならない。
現在の公式WIPP 廃棄物特性評価の説明は、出荷されるすべての超ウラン廃棄物は WIPP 認定プログラムを経由しなければならず、既知情報が廃棄物流の作成と管理方法を特徴付ける主要な根拠であると説明している。また、後の強化策として、化学的適合性評価と知識根拠文書についても記載している。これらは事後の管理策である。今日それらが存在することは、2013年にすべての人が知っていたことを証明するものではなく、現在の評価がすべて有効であることを証明するものでもない。
このアーキテクチャは作業を分散させるが、責任を分散させるべきではない。発生元サイトはプロセス履歴を知り、処理を管理する。特性評価担当者は証拠を組み立て、検証する。認証当局はパッケージが要件を満たしているかどうかを判断する。輸送機能は出荷コンプライアンスを確認する。WIPP はパッケージを受け入れ、定置する。DOE ライン管理と現地事務所はプログラムと請負業者を監督する。州と連邦の規制当局は異なる許可と放射線要件を適用する。各組織が他者の署名を自らの定義されたチェックの代用として扱うと、エラーは移動するにつれて権威を獲得する可能性がある。
国家的使命は stakes を高める。WIPP は他の DOE サイトが過去の超ウラン廃棄物の在庫を削減することを可能にする。WIPP が閉鎖すると、廃棄物は発生元サイトに残り、浄化スケジュールは移動し、保管リスクは持続し、限られた特性評価リソースは振り向けられる。したがって継続性は重要であるが、スケジュール圧力が化学的適合性を再定義することはできない。証拠が支えられるよりも早く受け入れる貯蔵施設は、一つのバックログを地下の集中した危険と交換することになる。
2月5日：地下火災が即応性の弱点を露呈
2014年2月5日午前10時45分頃、老朽化した塩運搬トラックが WIPP 地下で火災を起こした。86人の作業員が坑内にいた。彼らは避難し、6人が煙吸入の可能性で観察のため医療施設に搬送され、さらに7人が現場で検査された。この事象は地下作業を閉鎖し、調査官が現場とプログラムを評価している間、輸送を停止させた。
火災委員会は、可燃性流体と高温面との接触を即時の物理的経路として特定した。また、より広範な制御問題も発見した。古いディーゼル車両には可燃性物質が蓄積し、自動車載消火システムがなく、弱い検査と保守慣行の下で使用され続けていた。消火設備は現場に持ち込むのが困難であった。一部の作業員は自給式呼吸器の開封や使用に問題を抱えていた。通信と緊急事態分類は不完全であった。外部レビューは未解決の弱点を特定していた。
これらの所見は後の放出にとって重要である。なぜなら、それらは共通の安全プログラムの状態を示しているからであり、トラックがドラム68660を加熱したことが判明したからではない。トラックは地下の別の場所にあった。技術評価チームは換気低下やその他の可能な外部開始因子を検討したが、ドラムの熱暴走の引き金としてそれらを支持しなかった。2つの事象は、弱い保守、緊急時管理、監督、学習を含む制度的条件を共有していたが、別々の直接原因を保持していた。
この区別を維持することは、正確さと予防の両方を保護する。放出がトラック火災の余波として説明されると、廃棄物処理と特性評価の失敗は消える。火災が単なる背景として扱われると、WIPP の緊急時および保守システムがすでにひどく緊張していたという証拠が消える。防御可能な説明は両方の命題を保持する。公式の所見では、事象は物理的に関連性がなく、その密接なタイミングは、独立した予防と結果制御が共に劣化していた施設を暴露した。
火災はまた運転条件を変えた。火災調査が続いている間、地下への立ち入りは制限された。換気、緊急設備、坑内居住性が精査された。これらの制約は2月14日以降の対応を複雑にしたが、ロスアラモスのドラム缶内にすでに密封されていた不適合混合物を作り出したわけではない。それらは結果の文脈であり、因果関係の理論に代わるものではない。
過去の硝酸塩残留物からドラム68660へ
ドラム68660の背後にある廃棄物流は、ロスアラモスでの歴史的なプルトニウム回収作業に由来する。硝酸塩残留物と関連液体は処分前の処理を必要とした。これは混合廃棄物、すなわち放射性物質と有害廃棄物として規制される成分が組み合わさったものであった。その安全な処分は、放射線学的含有量と化学的挙動の両方の理解に依存していた。
2011年と2012年までに、処理問題は硝酸塩への対処方法に関する研究、書簡、指示を生み出していた。記録は廃棄物に関連する危険性を説明し、遊離液体には粘土やゼオライトなどの無機吸収剤を求めていた。その材料選択は恣意的な購入選好ではなかった。硝酸塩は酸化剤である。有機物を導入すると燃料が追加される可能性がある。酸性度、中和剤、水分、閉じ込め、温度は反応経路と発熱を変化させる可能性がある。
ロスアラモスのグローブボックス手順の改訂中に、指示が変更された。「有機」という単語が挿入され、「粘土」の化学的重要性は保持されず、小麦ベースの吸収剤が選択され調達された。作業員は廃棄物を処理する際に発行された手順に従った。したがって、説明責任の失敗は、現場作業員が間違った敷料で即興したと正確に説明することはできない。手順作成者、レビューア、廃棄物専門家、調達管理、監督者、承認当局はすべて、代替製品が技術的根拠を保持しているかどうかを問う機会があった。
廃棄物処理はまた中和剤を使用し、二次材料を生成した。ドラム68660は最終的に、硝酸塩残留物、酸性物質、有機吸収剤、トリエタノールアミン関連物質を不均一な配置で含んでいた。不均一性は重要である。バルク在庫は、水分、酸、酸化剤、燃料がどこで接触するかを明らかにしない。局所領域は、平均計算があまり反応性が高くないように見えても、自己発熱する可能性がある。
技術評価チームは、化学文献、事象証拠、同位体シグネチャー、写真、熱挙動、実験を評価した。ドラム68660が汚染源であり、その内容物は適合せず、内部反応が破壊を引き起こし、外部から開始された爆発としては裏付けられないと結論付けた。ガス発生と熱は、ドラムが制御された方法で換気する能力を超えた。蓋が変位し、高温物質と放射性廃棄物が漏出し、近くの可燃性包装が影響を受けた。
小規模テストはその結論に情報を提供したが、ドラムのすべての特性を再現したわけではない。サンディアの10ガロン実験概要は、その作業が単純化された混合物が熱とガス発生を支えられるかどうかを調べたと述べている。テストはドラム68660のすべての特性を再現したり、単一の事象仮説を証明したりすることを意図していないと明示している。これは重要な境界である。実験はもっともらしさを示し、メカニズムを制約することはできるが、ユニークで破壊された構成を再現することはできない。
したがって、正確な開始シーケンスは直接原因の結論よりも狭いままである。調査官は化学的に不適合なドラムと証拠と一致する熱暴走を確立した。彼らは密閉されたパッケージ内の最初の微視的反応を観察しなかった。この区別は説明責任を弱めない。予防が制御しなければならなかったものを特定する。すなわち、不適合な燃料と酸化剤の組み合わせ、不十分に支持された処理変更、閉じ込めと不確かな廃棄物組成であり、再現不可能な反応式ではない。
変更管理は特性評価が失敗する前に失敗した
廃棄物特性評価はしばしば測定問題として議論されるが、ドラム68660は最初に知識管理の失敗によって危険になった。技術的に重要な指示が、代替材料が同じ化学的機能を果たすという文書化された実証なしに変更された。その変更が承認された手順に入ると、後のレビューアは手順の遵守を化学的適切性と誤認する可能性があった。
強力な変更プロセスは、元の要件の目的から始まるだろう。なぜ無機吸着剤が指定されたのか？有機代替品と反応する可能性のある成分はどれか？代替を支持するテストや文献は何か？中和は pH、含水量、または発熱を変えるか？追加されたワイプ、吸収剤、または包装は廃棄物形態の一部になるか？変更は許可コンプライアンス、廃棄物コード割り当て、出荷ステータス、または WIPP 受入れを変えるか？どの独立した化学当局が同意する必要があったか？
代わりに、フェーズ2の記録は断片化されたレビューと構成管理を説明した。関連するソース文書は手順改訂に明確に結びつけられたままでなかった。ハザード分析は燃料-酸化剤の組み合わせを認識しなかった。レビューアは二次廃棄物材料の影響を評価しなかった。調達は、意図された化学に違反しながら、発行された言葉に一致する製品を入手した。監督者とオペレーターの訓練は欠落した根拠を回復しなかった。
DOE 監察総監の警告は因果関係について慎重であった。これは「寄与した可能性がある」重大な手続き上の欠陥を発見し、操業再開前の即時対応を求めた。その表現は保持されるべきである。事故調査委員会は後に、追加証拠の後により発展した因果関係の所見を出した。ある監督文書を、別のプロセスが後に確立したことを言わせるべきではない。
教訓は、ある商業製品を禁止するという要件よりも広い。製品名は変わる。化学処方は変わる。サプライヤーは材料を代替する。廃棄物流はプロセス追加物を蓄積する。耐久性のある管理は、禁止された化学的関係を定義し、組成または処理が変更されるたびに適合性の証拠を要求する。技術的根拠を指示に結びつけ、承認をスケジュール所有者から独立した人物によるレビューに条件付ける。
既知情報は不完全な記憶となった
WIPP は、すべての放射性容器の破壊分析が簡単でも十分でもないため、既知情報を使用する。歴史的なプロセス記録は、限られたサンプルが見逃す可能性のある放射性核種、化学物質、操作を明らかにすることができる。この方法は、材料の変更を捉え、矛盾を解決し、不確実性を述べ、証拠の不在を不在の証拠に変換しない場合にのみ正当である。
硝酸塩流については、Central Characterization Project が既知情報の要約を維持し、廃棄物認証を支援した。フェーズ2は、記録が発生と再包装に関する利用可能なすべての情報を適切に捉えていなかったと結論付けた。レビューはグローブボックス手順の変更や二次材料の追加を適切に評価しなかった。したがって、文書は最終パッケージの化学を保持せずに廃棄物流のアイデンティティを説明した。
このギャップは微妙な境界を越えた。発生元は廃棄物を認証する責任を負い続けた一方、Central Characterization Project は専門知識を提供し、主要な特性評価機能を実行した。Carlsbad Field Office は認証権限を付与し、National Transuranic Program は複合施設全体の要件を調整した。WIPP の受入れはこれらの認証に依存し、独自のレビューを実施した。分散された役割は独立した挑戦を生み出すべきであった。実際には、それらはある組織の不完全な記録が別の組織の前提として受け入れられるいくつかの場所を作り出した。
認証監査もまた、規定された記録とプロセスが存在するかどうかに大きく焦点を当てていた。チェックリストは、既知情報報告書が承認され、容器プロファイルが署名され、必要なデータフィールドが入力されたことを確認できる。それでも、処理手順が酸化性廃棄物に有機燃料を挿入したことを見逃す可能性がある。コンプライアンスの証拠には実質的なテストが必要である。記録は最終的な物理的および化学的形態を説明しているか、そしてその説明は調達、作業指示、バッチ記録、容器履歴と比較しても信頼できるか？
貯蔵施設の受入れは、すべての発生元作業を現実的に繰り返すことはできない。しかし、リスクベースの受入れを使用することはできる。新たに処理された流れ、異常な化学、加速されたキャンペーン、矛盾する記録、重要な手順の変更は、より深い独立したレビューを受けるべきである。受入れ側は、正確にどのように故障するかを最初に証明しなくても、パッケージを拒否または隔離できるべきである。未解決の不適合性はそれ自体が停止の理由である。
ロスアラモスから3,706立方メートルの可燃性で分散性の過去廃棄物を除去する国家的キャンペーンは、重大なスケジュールの文脈を生み出した。キャンペーンの期限は、誰かに可燃性パッケージを作成するよう指示したわけではない。それは、生産圧力と承認を分離する管理の重要性を高めた。スケジュールは、記録がそれが決定にどのように影響したかを示す場合にのみ貢献的文脈であり、各技術的エラーの代替説明ではない。
2月14日：予防が見逃したものをモニターが検出
ドラム68660はパネル7、部屋7に定置された。2月14日午後11時13分頃、地下連続空気モニターが高放射線警報を登録し、午後11時14分頃に高々警報が続いた。地下には人員はいなかった。警報は地表中央監視室に到達し、換気応答を開始した。
最初の障壁はすでに失敗していた。化学的に不適合なパッケージが受け入れられ、地下に置かれていた。その後、検出は本質的なことを行った。モニターはパネル近くの浮遊放射性物質を特定し、システムを濾過に向かわせた。その信号がなければ、放出は同じ即時の機械的応答なしに通常の未濾過排気を通じて続いていた可能性がある。
しかし、検出は完全な認識と同じではなかった。オペレーターは当初、この表示を運用上の緊急事態ではなく、ニアミスとして扱った。サイトは、フィルター後のサンプリングポイントで即時のリアルタイム確認を欠いていた。フィルターは回収して計数する必要があった。地表の保護措置は、排気経路からの証拠が濾過の下流で汚染を示した後にのみ行われた。フェーズ1は、最初の警報から約10時間20分後に屋内退避が指示され、緊急センターの活性化も遅れたことを文書化した。
委員会は、未濾過の地上放出は予防可能であると結論付けた。その結論は、完全なフィルターが破損したドラム内のすべての汚染を封じ込められたことを意味するものではない。それは、保守的に開発されたハザード分析と、堅牢でテストされ維持された濾過排気境界が、濾過を迂回して環境に放出された部分を防ぐことができたことを意味する。ドラムの破損と未濾過の環境放出は、関連しているが分析的に区別可能な望ましくない結果であった。
その区別は2つの説明責任の問いを生み出す。上流の所有者は反応性パッケージを防がなければならない。貯蔵施設の所有者は、予防が失敗する可能性があると想定し、検出、閉じ込め、対応を維持しなければならない。廃棄物受入れが失敗できないと想定する安全ケースは、深刻な容器反応を分析する理由を排除する。フィルターがあらゆるエラーを封じ込めると想定する廃棄物プログラムは、化学を理解するインセンティブを弱める。深層防護は、どちらかの側が他方を無謬と扱わない場合にのみ存在する。
フィルタートレインはそれに到達した空気に対して機能した
通常の地下換気は、濾過構成よりもはるかに大量の空気を移動させた。連続モニターが警報を発すると、システムは約60,000立方フィート/分の濾過経路に移行した。移行は1分未満で報告されたが、劣化した機器は警報手順に完全には反映されていない手動操作を必要とした。気流の減少は後に、回復中に地下で稼働できる人員とディーゼル活動の数を制約した。
高性能微粒子エアフィルター自体は単に崩壊したわけではない。フェーズ1は、それらを通過した気流に対して、それらは無傷で効果的であると判明した。閉じ込めの弱点はバイパス経路であった。2つの隔離ダンパーは濾過中に直接排気経路を閉じるように設計されていたが、それらの許容漏れと材料状態は、フィルター効率に一致するように設計された境界として不適切であった。汚染空気はフィルタートレインの周りを通過し、大気中に排出された。
これが、「フィルターが故障した」と事象を説明することが不正確である理由である。フィルター媒体は性能を発揮したが、より大きな閉じ込めシステムは同等の密閉経路を提供しなかった。コンポーネントレベルの成功は、システムレベルの失敗と共存できる。関連する検証は、代表的な圧力と塩条件下での総バイパス漏れであり、清浄なフィルター媒体の実験室定格だけではない。
フェーズ1はまた、仮定が変化するにつれて、換気システムが文書化された安全解析で安全性の重要性を失っていたことを発見した。濾過換気を必要とする大規模な地下放出は、信頼できる制御ケースとして扱われていなかった。その分類は、設計の厳格さ、監視、注意に影響を与えた。ダンパーは過酷な塩分環境、腐食、繰り返しの操作にさらされていたが、漏れは閉じ込め障壁に要求される基準に従って定期的に測定されていなかった。
委員会は設計と維持管理を監督に結びつけた。請負業者、現地事務所、本部のレビューは、安全解析、構成管理、材料状態の不備を見逃した。既知の問題は未解決のままであった。オペレーターは劣化したコンポーネントに手動で適応し、異常な回避策を日常的な慣行に変えていた。システムが経験豊富な人々が書かれていないステップを記憶することに依存する場合、人員配置とタイミングは隠れた安全コンポーネントになる。
換気の教訓は、単により多くの気流を設置することではない。貯蔵施設は、異なる運転および事故機能を必要とする。採掘とディーゼル作業に十分な清浄空気、作業員と廃棄物処理から離れた方向性流れ、迅速な検出、自動または非常に信頼性の高い整列、テストされたフィルター性能、制御されたバイパス漏れ、代表的な排水サンプリング、および電源または計器が故障したときの安全状態。閉じ込めなしのより多くの容量は放出を増加させる可能性がある。地下空気が不十分なより多くの濾過は、回復と地盤制御を妨げる可能性がある。
緊急対応は最初の信頼できる信号に遅れた
放出時には地下に作業員はおらず、汚染空気を通るより困難な避難を回避した。地表の人員と対応者には依然としてタイムリーな保護が必要であった。最初の地下警報は、稼働中の廃棄物パネルにおける異常な放射線状態の信頼できる証拠であった。しかし、対応組織は直ちに事象を後の証拠が支持するレベルに分類しなかった。
フェーズ1はいくつかの連鎖した弱点を説明した。モニターの冗長性の喪失、最初の表示の不信、サンプル回収の遅延、不完全な保護具、バイオアッセイの必要性の認識の遅れ、避難の遅延、緊急センターの活性化の遅れ、通知の欠陥。手順は複数の放射線シナリオをグループ化していたが、関連するすべての経路に対する明確な即時行動を提供していなかった。訓練と訓練は、深刻な地下放出を、正常性バイアスを克服するのに十分なほど慣れ親しんだものにしていなかった。
約10時間の避難の遅れは、その間隔中に地表の全員が有意な摂取を受けたことを証明するものではない。それは、保護決定が信号に遅れたことを証明する。線量結果と対応の適切性は異なる尺度である。低い結果は、事象のタイミング、天候、ソースサイズ、部分的な濾過から生じる可能性があり、決定管理が弱い場合でもそうである。
緊急時の説明責任は保守的な分類から始まる。義務は、事実が存在する前に大惨事を発表することではない。危険が狭まったときに緩和できる初期保護態勢を選択することである。稼働中の廃棄物パネルの隣の連続空気モニターは、即座の位置確認、地表保護、アクセス制御、フィルター経路確認、規制当局への通知、清潔な取り扱いを伴うサンプル、結果計算、医療計画をトリガーする必要がある。
また、証拠の規律も必要である。対応者は、元のフィルター、計器データ、換気位置、警報ログ、通信、人員の位置を保存する必要がある。汚染された工具は偽陽性を生み出してはならない。予備的結果はそのようにラベル付けされるべきである。公衆メッセージは、何が検出されたか、何が未知か、どのような行動が推奨されるか、いつ次の更新が行われるかを区別する必要がある。
環境モニタリングは公衆への影響を限定した
独立および事業者のモニタリングは、放出後に WIPP 廃棄物と一致するアメリシウムとプルトニウムをサイト近くで検出した。ニューメキシコ州立大学カールズバッド環境モニタリング研究センターはサンプリングを強化した。その2014年放出評価は、オンサイトおよび近傍のステーションでの短時間の微量検出を報告したが、約12マイル南東のステーションでは関連フィルターに検出可能なアメリシウムやプルトニウムは示されなかった。濃度は事象後にバックグラウンドに向かって低下した。
EPA はサンプラーを展開し、DOE の監視ネットワークをレビューし、機器と実験室の慣行を検査し、独立して結果計算をチェックした。放出が公衆衛生上の懸念を引き起こさなかったという結論は、利用可能な測定、計算、規制基準に限定されていた。EPA はまた、周辺ネットワーク、サンプル取り扱い、分析、対応の改善点を特定した。この結論は「何も逃げなかった」と言い換えるべきではない。測定可能な物質は確かに環境に到達した。
査読付きの放出規模の環境評価は、CEMRC と事業者のデータを組み合わせ、検出レベルは非常に低く局所的であり、地域の作業員や公衆に放射線関連の健康影響は予想されないと結論付けた。この論文は有用な科学的総合であるが、規制当局のコンプライアンス決定、個人の医学的検査、または法的因果関係の認定ではない。その著者らはまた、モニタリングプログラムに対する DOE の支援を開示している。
3つの測定カテゴリーは分離されたままにしなければならない。排水サンプルは地下とフィルターシステムから出たものを推定する。周辺ステーションは特定の場所での収集期間中の浮遊活動を測定する。バイオアッセイは個人による摂取を推定する。それぞれに異なるタイミング、検出限界、不確実性、空間的意味がある。遠方のステーションでの非検出は、近傍での検出を否定しない。最初の陽性バイオアッセイは、それ自体で症状や臨床的損傷を確立するものではない。
したがって、最も防御可能な公的声明は具体的である。測定可能な少量の放出が地表と近隣環境に到達した。計算された公衆線量は適用される年間限度をはるかに下回っていた。EPA はレビューされた証拠から公衆衛生上の懸念を特定しなかった。そして事象は依然として閉じ込め、モニタリング、対応における予防可能な弱点を示した。結果の大きさは比例性に情報を提供するが、安全義務が存在したかどうかではない。
21件の初期バイオアッセイ結果は21の同一の結果ではなかった
フェーズ1は、約150人がバイオアッセイを受け、2014年3月28日時点で21人が最初に低レベルの陽性結果を示したと報告した。日付と「最初に」という言葉は重要である。バイオアッセイの解釈は、追加サンプル、背景情報、線量計算が利用可能になるにつれて変化する可能性がある。報告書は、21人が外部汚染または急性放射線障害を患っていたとは述べていない。
職業被ばくモニタリングにはまた、異なる可能性のあるグループが関与していた。警報発生時にオンサイトにいた夜勤者、対応して入った人々、翌日勤務していた作業員、サンプルや機器を取り扱った人員。それらの場所、時間、保護措置は同一ではなかった。集計数を使用して、名前のない人物の線量を再構築すべきではない。
後の査読付き影響論文は、低い作業員線量と測定レベルでの健康影響は予想されないと報告した。これは限定的な結果の結論を支持する。しかし、バイオアッセイの必要性が迅速に認識されなかったこと、医療計画が弱かったこと、サイトが最初に直面した可能性のある摂取数に対して十分なキレーション資源を欠いていたことに関する委員会の所見を消し去るものではない。準備は、後日の線量推定の穏やかな結果だけでなく、当時の信頼できるニーズに対してテストされる。
したがって、作業員保護にはいくつかの証明が必要である。モニターは放出が検出できる場所に設置され、警報対応は人々を迅速に保護下に置き、汚染管理は対応者が物質を広げるのを防ぎ、バイオアッセイは事前に定義された基準で開始され、線量再構築は不確実性を保持し、医療資源は考えられる事象にスケールし、個人の結果は非公開のまま、集計結果は正確に報告される。
DOE、EPA、ニューメキシコ州は異なる権限を持っていた
WIPP のガバナンスは遠くから見ると単一の連邦システムのように見えるかもしれないが、法的および運用上の役割は分割されていた。DOE はミッションを所有し、中央の連邦責任を負い、現地事務所を指揮した。請負業者は DOE 契約の下で発生元、特性評価、貯蔵施設の作業を実施した。ニューメキシコ州は認可された州プログラムと WIPP 許可を通じて混合廃棄物の有害廃棄物側面を規制した。EPA は放射性廃棄物処分基準、認証、運用上の大気排出要件を管理した。鉱山安全およびその他の作業員保護当局がさらに層を追加した。
EPA の現在のWIPP 役割の説明は、長期的な処分認証を継続的な検査と運用上の放射線防護から分離している。EPA は WIPP が処分規制と基準への準拠を継続しているかどうかをレビューし、廃棄物特性評価と貯蔵施設活動の検査を実施する。その役割は、EPA を運営者、州有害廃棄物許可作成者、またはすべての請負業者手順の監督者にしたわけではない。
ニューメキシコ州の権限もまた定義された境界を持っていた。州許可は超ウラン混合廃棄物の有害成分の貯蔵と処分を対象としていた。NMED は許可変更をレビューし、発生元サイトの監査を観察し、州有害廃棄物権限の下でコンプライアンス命令を発行できた。州は DOE に代わって放射性廃棄物処分基準を設定したり、職業被ばく線量を計算したりしなかった。
DOE はそれらすべての要件内で安全に運営する責任を負い続けた。規制当局の監査はサンプルであり、継続的な管理ではない。許可、認証、または廃棄物プログラムの承認は、不正確な記録または管理されていない変更に対する責任を承認機関に移転するものではない。運営者と発生元は事実へのより直接的なアクセスを持ち、検査官が発見するのを待つのではなく、重要な変更を開示しなければならない。
この分割された権限はまた、公的な声明に影響を与える。EPA は公衆の放射線線量がその基準を下回っていると結論できる一方、NMED は同じ事象から生じる有害廃棄物違反を追求できる。DOE は請負業者の核安全違反を発見できる一方、その事故委員会は法的責任の決定を避ける。これらの立場は、権限、要素、救済手段が異なるため、本質的に矛盾していない。
予備違反通知は法的具体性を追加したが、裁判所の判決にはならなかった
2016年2月、国家核安全保障局は、超ウラン廃棄物ドラムの包装と修復に関連する核安全要件、および請負業者の WIPP 放出への寄与に関して、Los Alamos National Security に予備違反通知を発行した。この文書は10 C.F.R. Part 830に基づく違反を特定した。その法的意義は、その執行権限と独自の所見から来ており、フェーズ2報告書を評決として扱うことから来るものではない。
DOE 執行局はまた、2月の両方の事象に関連する作業員安全および核安全要件に関して、Nuclear Waste Partnership に予備違反通知を発行した。引用された分野には、書面計画、火災予防、保守、緊急対応、記録、品質改善、放射線防護、訓練、廃棄物特性評価、受入れが含まれていた。通知は、DOE 執行規則に基づいて引用された欠陥を重大度別にグループ化した。
両方の文書は明示的に予備的通知であった。これらは有罪判決、司法判断、または関与するすべての人物による承認と呼ばれるべきではない。DOE の付随する執行記録は、主要な契約料金削減およびその他の不利な契約措置がすでに行われていたため、民事罰は提案されなかったと述べている。執行裁量のその行使は、違反が引用されなかったことを意味するものではなく、私的損害賠償を確立するものでもない。
通知は事故報告書が行わないことを行う。それらは特定の請負業者の行為を執行可能な DOE 要件に結び付ける。逆に、事故報告書は通知が行わないことを行う。それらは組織横断的な広範な因果関係と予防説明を展開する。厳格な記事は、最も強く聞こえる言語を使用する代わりに、それぞれを適切な命題に使用する。
ここでレビューされた公開記録は、ドラム放出から生じる刑事告発を確立していない。事故調査委員会の説明全体を採用した民事判決は特定されなかった。これらの欠如は重要である。制度的説明責任には、刑事事件を捏造することなく、公式の安全所見、行政違反、契約結果、是正義務を含めることができる。
ニューメキシコ州の行政解決は州の請求に対処した
ニューメキシコ州は事象後に行政措置を発行し、後に DOE および請負業者との解決に達した。州の2015年4月の和解発表は、この合意が WIPP とロスアラモスでの31件の違反を主張する同意命令、および2月の事象から生じるその他の潜在的な州責任を解決したと述べている。輸送、水、雨水、緊急対応、独立レビューへの投資を含む73百万ドル相当のプロジェクトを説明している。
その和解は行政上の解決であり、陪審評決ではない。発表は、州が解決したと述べた請求と、当事者が発表したプロジェクトを確立する。争われた審理を通じて主張されたすべての違反を証明したり、個人の意図を確立したり、プロジェクト価値を測定された公共の損害に対する補償と同等にするものではない。
NMED はまた、その許可権限を使用して即時の廃棄物危険を制御した。行政命令は、パネル6とパネル7の部屋7の硝酸塩含有容器を分離する計画を要求した。共同の硝酸塩廃棄物分離発表は後に、2015年5月に初期閉鎖が完了したと報告した。分離は疑わしい在庫へのアクセスを減らし、継続中の作業から分離した。埋設された各容器を化学的に処理したり、複合施設内の他の場所のすべての知識の失敗が修正されたことを証明したりしなかった。
州の行動は実用的な規制分割を示している。NMED は閉鎖を命令し、有害廃棄物許可条件を課すことができた。EPA は放射性排出と公衆線量を評価できた。DOE は安全基準、請負業者要件、廃棄物受入規則を変更できた。効果的な回復には、三者がすべて行動する必要があり、いずれかが全権を持っていることを示唆してはならない。
シャットダウンは一つのパッケージの故障を国家的な継続性問題に変えた
WIPP は国防超ウラン廃棄物のための唯一の稼働中の深地質処分施設であった。したがって、定置の停止は DOE 複合施設全体に波及した。発生元サイトは一部の浄化と保管作業を継続できたが、同じ処分経路を完了することはできなかった。ロスアラモスの一部の廃棄物はすでに輸送中またはニューメキシコ州外に段階的に配置されており、別個の管理が必要であった。特性評価チーム、輸送計画、保管容量は調整する必要があった。
WIPP での運用上の結果は広範囲に及んだ。地下の一部が汚染された。フィルター媒体と機器は交換または除染が必要であった。坑道開口部は塩の中で変形し続けたため、地盤制御は単に放射線学的回復を待つことはできなかった。濾過気流の減少は、ディーゼル機器と地下で作業できる人数を制限した。通常の作業が再開される前に、人員は新しい訓練、緊急システム、保護慣行を必要とした。
DOE のWIPP 回復計画は、安全プログラム、規制遵守、除染、換気、坑内安定性、居住性、労働力準備態勢の周りで作業を組織化した。それはスケジュールの仮定を伴う計画文書であり、各行動が完了または効果的であったことの証明ではなかった。回復の証拠は、完了した作業、検査、準備状況の所見、規制当局の決定から得られなければならなかった。
コストとスケジュールの説明責任は、非現実的な日付が優先順位と公衆の信頼を歪める可能性があるため、安全説明責任の一部となった。GAO は、DOE の最初の再開スケジュールが既知のリスクに対する不測事態を省略しており、その日付を達成する確率が1パーセント未満であったことを発見した。その後、回復見積りは当初と比較して約9ヶ月と約6400万ドル移動した。GAO はまた、恒久的な換気代替案を選択するために使用された分析の弱点を発見した。これらの所見は計画の質に関するものであり、回復のすべてのドルが不正行為によって引き起こされたことや、より少ない支出がより安全であったことを意味するものではない。
バックログの結果もまた限定されるべきである。閉鎖により出荷が遅れ、全国のサイトで廃棄物が保持されたが、ここでレビューされた単一の公的情報源は、完全な容器ごとの国家的バックログや各発生元での増分リスクを提供していない。防御可能な結論は運用上のものである。貯蔵施設の継続性はシステム全体の依存関係であるため、シャットダウン計画には事前に準備された保管、特性評価、輸送、優先順位付けの能力が必要である。
準備状況レビューは定義された範囲内での再開を支持した
再開前に、DOE と請負業者の組織は管理および請負業者の評価を実施し、DOE は運用準備状況レビューを実施した。最終準備状況レビュー報告書は、火災および放出調査からの是正措置、安全プログラム、機器、訓練、廃棄物処理、換気を含む起動前提条件を調査した。大規模な報告書の公開インデックス作成はレビュー中に利用可能であったが、直接ファイルの完全取得はタイムアウトした。したがって、この分析は公開された範囲と高レベルの準備状況の役割のためにのみそれを使用する。
準備状況の所見は条件付きである。それはその時点で提示されたシステム、組織、運転制限、前提条件、証拠に適用される。国の在庫に潜在的な化学エラーが残っていないことや、後の施設変更にさらなるレビューが必要ないことの保証ではない。起動管理はまた、恒久的なシステムが未完成の間、活動を事象前のスループット未満に制限する可能性がある。
DOE の回復と再開の記録は、独立したレビューと起動前の措置の後、限定的な廃棄物定置が2017年1月に、輸送が2017年4月に再開されたと報告している。このページはまた、2月5日の火災と2月14日のドラム破損の区別を保持している。そのマイルストーンは公式の運営報告であり、すべての是正措置の独立した評価ではない。
再開は必須の処分経路を回復したが、約3年の中断は証明責任を変えた。2014年以前は、長い運転経験が受入れと閉じ込めが機能している証拠として引用される可能性があった。2014年以降、システムは、禁止されたパッケージがなぜ通過したか、放出経路が完全に閉じ込められていなかった理由、および新しい管理が両方の失敗にどのように対処するかを実証しなければならなかった。
換気回復は居住性と閉じ込めのバランスを取る必要があった
汚染された地下は、通常の未濾過気流の下では回復できなかった。濾過は地表を保護したが、利用可能な換気を大幅に減少させ、ディーゼル機器、採掘、ロックボルト打設、同時作業クルーを制約した。したがって、回復は中間的および補助的なシステムを使用し、DOE はより大規模な恒久的な閉じ込め換気能力を追求した。
EPA のWIPP ニュースと換気記録は、中間換気構成とステーション B サンプリングのレビューを報告している。EPA は、中間システムが既存の地下濾過システムに追加されると、ステーション B のサンプルは、該当する公衆線量コンプライアンス目的のために施設の排気を引き続き代表することを発見した。この承認は、EPA 権限の下での代表的な放射性サンプリングに対処した。坑内居住性、作業員訓練、火災防護、またはすべての核安全機能を認証したわけではない。
換気決定には明示的なトレードオフが必要である。より多くの気流は地盤制御と運用を支援するが、閉じ込めを必要とする量を増やす可能性がある。連続濾過は保守的な放出経路を提供するが、フィルター負荷、保守、信頼性の要求を高める。一時的なダクトとファンはインターフェースと構成変更を導入する。健全な根拠は、どの機能がクレジットされているか、故障がどのように検出されるか、1つのコンポーネントが利用不能になった後にどのような容量が残るか、いつ作業を停止しなければならないかを定義する。
システム境界には、ダンパー、シール、ダクト、ファン、電源、計器、制御ロジック、サンプル位置、保守アクセス、人間の行動を含める必要がある。2014年のフィルター媒体は導かれた空気から汚染を除去した。経路周辺の漏れは同等の境界を破った。したがって、後の保証は、設置されたコンポーネントをリストするのではなく、バイパスと代表的な現場テストを含む測定された総合性能を報告すべきである。
是正措置には書類による閉鎖ではなく独立した検証が必要であった
是正プログラムは、トラック火災報告書、フェーズ1、フェーズ2、許可命令、執行措置に従った。それらは、車両火災防護、緊急時管理、放射線管理、安全解析、保守、換気、既知情報、化学的適合性、認証、監督に対処した。アクション項目の量は所見の幅を反映していた。
アクションは、割り当てられた作業が完了として記録されると管理上閉じられる。ハザードは、基礎となる条件が変化し、変化したままであるという証拠が示された場合にのみ閉じられる。手順の失敗の場合、それは改訂された技術的根拠、訓練、実際の使用をチェックすることを意味する。廃棄物適合性の場合、それは実際の容器パッケージに挑戦することを意味する。換気の場合、それは経時的な代表的なテストを意味する。緊急対応の場合、それは曖昧な警報から始まり保守的な決定を必要とする演習を意味する。
DOE の独立したエンタープライズ評価局は、再開前に2016年の品質、受入れ、請負業者保証レビューを実施した。公開ランディング記録は、その範囲が品質保証、受入検査、請負業者保証、以前に特定されたエンジニアリングの弱点をカバーし、Nuclear Waste Partnership が WIPP を運営し、Carlsbad Field Office が連邦監督を提供したことを確立している。独立したレビューの存在は挑戦の証拠であるが、そのタイトルだけではレビューされたすべてのプログラムが完全に効果的であったことの証明にはならない。
独立した検証には権限とサンプリング深度が必要である。レビューアは、廃棄物流を選択し、要件をソース記録までさかのぼり、処理を観察し、調達証拠を検査し、適合性推論を繰り返し、弱い閉鎖パッケージを拒否できるべきである。WIPP では、レビューアは警報、バイパス漏れ、サンプリングの代表性、停電、手動フォールバックをテストすべきである。所見には、名前の付いた所有者、期限、およびスケジュールが影響を受ける同じライン組織の外へのエスカレーションが必要である。
後の監督は、なぜ予防が依然として第二の防御線を必要とするかを示した
DOE は事象後に廃棄物受入要件と WIPP 安全基準を改訂した。新しい化学的適合性と知識根拠要件は上流の予防を強化した。しかし、化学的知識は依然として不完全である。過去の廃棄物は不均一であり、記録は不完全であり、処理は新しい成分を導入する可能性がある。したがって、成熟したシステムは受入れを強力な障壁として扱うが、失敗不可能な前提としては扱わない。
2020年、国防核施設安全委員会のスタッフによるWIPP 安全解析のレビューは、安全基準と支持文書は特定された4つの項目を除いて概ね適切であると判断した。また、望ましくない廃棄物反応に対する深層防護と連邦監督リソースに関する懸念を提起した。スタッフは、安全解析が廃棄物受入管理に依存してそのような反応を防いでおり、そのプログラムの緩和されていない失敗を分析していないと述べた。
その報告書は、別のドラムが破損したことを発見しなかった。2017年の再開を取り消さなかった。構造的な問いを特定した。化学レビューが難しく、人為的エラーの影響を受けやすい場合、受け入れられた容器が地下に到達した後に繰り返し事象を検出し制限するものは何か？提案された措置には、継続的な放射線モニタリングと望ましくない反応のより強力な分析が含まれていた。
説明責任への影響は直接的である。すべての高影響力の予防主張は、独立した緩和の問いを必要とする。すべてのパッケージが適合性であれば、なぜパネルモニターを維持するのか？閉じ込めが信頼できるなら、なぜバイパスを測定するのか？緊急手順が明確なら、なぜサプライズ演習を実施するのか？答えは不信の表明ではない。それらは、一つの間違いが制御不能な放出になる必要がないことの証明である。
各障壁を所有していたのは誰か
廃棄物発生知識は、第一にロスアラモスとその運営請負業者に属していた。彼らは歴史的なプロセス研究、回収、処理指示、作業記録、廃棄物への追加を管理していた。彼らは不確実性を保持し、元の残留物と修復材料を区別し、発行された手順がその技術的根拠を超えないようにする必要があった。
手順と材料の変更は、著者、技術レビューア、調達、ライン管理に属していた。レビューアは、有機吸収剤と無機吸収剤が硝酸塩中で互換性がないことを認識する必要があった。調達は、注文された材料を承認された仕様にリンクさせる必要があった。監督者は、言語が化学または許可の指示と矛盾する場合に作業を停止する必要があった。
ハザード分析は、核および化学安全機能に属していた。彼らは、燃料-酸化剤の組み合わせ、酸性度、水分、中和剤、閉じ込め、ガス発生、信頼できる異常状態を評価する必要があった。変更が施設の安全基準、許可、または処分受入れに影響を与える場合、ジョブレベルのレビューだけでは十分ではなかった。
既知情報は、Central Characterization Project と発生元認証組織の定義された役割の範囲内でそれらに属していた。彼らは、利用可能なすべての記録を収集し、変更を調整し、欠落した証拠を特定し、最終的な廃棄物形態がなぜ要件を満たしているかを述べる必要があった。処理が組成を変更した後、要約は単に古い廃棄物流名を引き継ぐことはできなかった。
プログラムの認証と監督は、National Transuranic Program と責任を負う DOE 現地事務所に属していた。彼らは基準を設定し、権限を付与し、性能を監査し、誰が化学的適合性に挑戦するかを定義する必要があった。不明確な連邦の役割は、各事務所が別の事務所が決定的なレビューを所有していると信じる可能性があるため、それ自体が制御の弱点であった。
出荷リリースは、発生元と認定された輸送機能に属していた。彼らは、処分用に承認された容器が記録に記載されているものと同じであり、未解決の不適合がなく、輸送承認が処分適合性の代用にならないことを確認する必要があった。
受入れと定置は、WIPP の運営者と連邦監督者に属していた。彼らは、パッケージのアイデンティティ、認証ステータス、受入れを検証し、高リスクの変更にはより深いレビューを使用し、パネル位置へのトレーサビリティを保持し、廃棄物を保留または拒否する権限を保持する必要があった。受入検査はすべてのドラムの中を見ることはできなかったが、信じがたいまたは不完全な証拠に挑戦することはできた。
検出は、貯蔵施設の放射線防護と運用に属していた。パネルモニターは、適切な場所、冗長性、保守、校正、および有効な高警報を保守的に扱う応答を必要とした。閉じ込めの下流でのサンプリングは、タイムリーで代表的な確認を提供する必要があった。
閉じ込めは、設計、エンジニアリング、保守、運用に属していた。フィルター経路には、すべてのバイパスと隔離境界が含まれていた。そのクレジットステータスはハザードと一致する必要があり、劣化は書かれていない手動の回避策を通じて正常化されてはならなかった。
緊急保護は、施設管理者、対応組織、医療プログラム、通信連鎖に属していた。彼らは事象を分類し、適切に避難または退避させ、対応者を制御し、バイオアッセイを開始し、当局に通知し、完全な確実性を待たずに限定された公開情報を発行する必要があった。
規制上の説明責任は、それぞれの法令内で NMED と EPA に別々に属していた。NMED は有害廃棄物許可要件を執行した。EPA は放射性廃棄物処分と公衆排出のコンプライアンスを評価した。それぞれがタイムリーで正確な運営者の証拠へのアクセスを必要としたが、どちらも代替施設管理者にはならなかった。
回復の証明は、DOE ライン管理、請負業者、独立したレビューア、規制当局に属していた。是正措置は、所見の文言だけでなく、因果関係のある状態に対処する必要があった。再開決定には、明示的な制限、前提条件、未解決項目の追跡が必要であった。
検証可能な廃棄物特性評価システムが証明しなければならないこと
最初の証明は流れのアイデンティティである。記録は、物理的な容器を生成プロセス、元の材料、日付、場所、先行容器に接続する必要がある。廃棄物が回収、混合、中和、吸収、または再包装された場合、使い慣れた流れ名だけでは十分ではない。
2番目の証明は完全な処理履歴である。追加されたすべての液体、吸着剤、中和剤、ワイプ、ライナー、包装材料は、管理された仕様と記録された数量または防御可能な範囲を持つべきである。調達記録と作業指示書は、最終的な容器記録と一致する必要がある。
3番目の証明は化学的適合性である。資格のあるレビューアは、酸化剤、燃料、酸、塩基、水、金属、有機物、ガス発生、熱発生、閉じ込めを調査する必要がある。評価は、仮定、不確実性、禁止された組み合わせ、代替材料の証拠を述べるべきである。
4番目の証明は変更のトレーサビリティである。手順の改訂は、各安全上重要な単語がなぜ変更されたか、どの技術的ソースがそれを支持するか、誰が独立して同意したか、許可、安全解析、特性評価基準、または受入基準も変更する必要があるかどうかを示すべきである。
5番目の証明は独立した挑戦である。生産スケジュールの所有権の外の誰かが、処理またはパッケージを拒否できるべきである。承認のしきい値は、異常な化学、加速されたキャンペーン、不完全な履歴、廃棄物流が以前に認証された後に行われた変更に対して上昇するべきである。
6番目の証明は容器レベルの調整である。流れレベルの知識は、バッチおよび容器記録と一致させる必要がある。レビューアは、姉妹ドラム、処理日、材料ロット、異常、各パッケージの認証に使用された正確なデータを特定する必要がある。
7番目の証明は不適合管理である。矛盾する証拠、欠落した記録、予期しない熱、圧力、臭気、腐食、またはヘッドスペースの結果は、関連する容器を隔離し、限定された状況レビューをトリガーする必要がある。沈黙は適合性として解釈されるべきではない。
8番目の証明は受入れ側の挑戦である。WIPP は、入ってくる流れをリスクランク付けし、処理が化学を変更した場所をより深く検査する必要がある。受入れ担当者は、材料の変更、未解決の状態、独立したレビューの結論を確認すべきであり、最終的な認証フラグだけではない。
9番目の証明は定置のトレーサビリティである。貯蔵施設は、すべての容器および関連する姉妹パッケージの場所を知っているべきである。この記録は、処分後に新しい情報が現れた場合の隔離、モニタリング、回復、規制当局の行動を支援する。
10番目の証明は受入れ後の防御である。連続モニター、方向性換気、テストされた閉じ込め経路、迅速な保護措置は、特性評価を逃れた故障を制限するべきである。安全解析は、受入れの失敗を想定して排除するのではなく、評価すべきである。
11番目の証明は規制当局対応の証拠である。NMED と EPA は、それぞれの異なる権限に適した形式で記録を受け取り、変更と不遵守の即時通知を受けるべきである。州の有害廃棄物提出書類は放射線線量証拠の代わりにはならず、EPA の計算は化学的適合性の代わりにはならない。
12番目の証明は長期的な保証である。監査サンプルは実際の容器を端から端まで追跡し、是正措置はスタッフの交代後にテストされ、トレンドレビューは繰り返される手順例外、調達代替、遅延した記録クローズなどの弱い信号を調査するべきである。
検証可能な換気および緊急防御が証明しなければならないこと
最初の換気証明は信頼できるハザード分析である。受入れ管理が強力であっても、深刻な地下容器反応と放出を含めるべきである。ソースタームと不確実性は、楽観的な運転履歴ではなく、機能要件を駆動するべきである。
2番目は総閉じ込め性能である。現場テストは、フィルター貫通、ダンパーとダクト漏れ、バイパス流、代表的な圧力と塩条件下での代表的なサンプリングを測定するべきである。コンポーネント証明書はシステムテストではない。
3番目は信頼性の高い整列である。パネル警報は、自動アクションまたは厳密に制御された人間のステップを通じて、換気を意図された安全状態に置くべきである。すべての手動依存関係は、手順、訓練、演習に時間制限とフォールバックアクションとともに現れるべきである。
4番目はタイムリーな確認である。フィルター後および周辺サンプリングは、危険な回収や何時間もの実験室遅延を必要とせずに、物質が逃げたかどうかを明らかにするべきである。計器は独立した電源、校正、清潔なサンプル取り扱いを必要とする。
5番目は保守的な分類である。緊急基準は、信頼できるモニター表示を即時の保護措置に変換するべきである。人員説明責任、アクセス制御、避難、規制当局通知、医療計画は、ソース識別が完了する前に開始されるべきである。
6番目は作業員固有の保護である。呼吸器保護、汚染管理、線量測定、バイオアッセイ、医療リソースは、対応者の役割と推定摂取量に一致するべきである。集計的な公衆計算は職業的措置を閉鎖することはできない。
7番目は正直な公衆コミュニケーションである。更新情報は、地下放出、濾過および未濾過排水、近傍検出、公衆線量計算、作業員結果、不確実性を区別するべきである。「基準未満」は決して「放出なし」に短縮されるべきではない。
8番目は回復能力である。フィルター交換、除染、地盤制御、代替換気、廃棄物隔離、人員配置は、事象の前に計画されるべきである。回復スケジュールには、未知の地下状況に対する不測事態が必要である。
9番目は独立した定期的レビューである。換気状態、警報応答、安全解析は、改造後および劣化に適した間隔でテストされるべきである。レビューアは、未解決の欠陥にアクセスし、証拠が弱い場合に再開または拡張を防ぐ権限を持つべきである。
残存する不確実性
公開記録は、ドラム68660を放出源として特定し、不適合内容物を直接原因として特定しているが、すべての微視的反応を順序立てて明らかにしているわけではない。ドラムは不均一であり、事象中に元の構成を破壊した。実験室実験は妥当な反応経路と熱暴走を支持するが、パッケージを正確に再現するものではない。
記録はまた、各作業員が各瞬間に何を個人的に理解していたかを確立することはできない。発行された手順、インタビュー、訓練、承認は組織的な所見を支持するが、私的な通信や記録されていない思考は証拠の外にある。したがって、この記事は、安全でない材料を代替したり、汚染を放出したりする意図を割り当てていない。
線量証拠は、収集期間、場所、方法、検出限界によって制限される。フェーズ1の最初の陽性バイオアッセイの数は日付固有である。EPA の公的計算は、規制上のレセプターと利用可能な排出データに関するものである。CEMRC 測定は特定のステーションとフィルターを説明する。どれも個人の診断やどこでもゼロ被ばくの主張を支持するものではない。
各是正措置の効果は、再開によって永久的に解決されるわけではない。公表された記録は、改訂された基準、新しいレビュー、換気作業、パネル隔離、再開された運用を確立する。後の独立した監督は、依然として深層防護と人員配置の懸念を特定した。現在の有効性には、ここでレビューされた歴史的文書を超えた現在の検査と性能の証拠が必要である。
最後に、完全な国家的バックログと各発生元サイトでの増分リスクは、一つのアクセス可能な記録で定量化されていない。WIPP の中断は明らかに浄化の継続性、コスト、保管に影響を与えたが、それらの結果はサイトと廃棄物流によって異なる。この分析は、総容器数を捏造したり、再開の迅速化が自動的に純リスクを低減したと主張したりするものではない。
結論
WIPP の2014年の放射性放出は、指示、材料、記録、承認の連鎖を通じて化学的意味が失われたときに始まった。有機吸収剤が酸化性硝酸塩廃棄物形態に入り、既知情報はその変更の重要性を保持せず、認証と受入れはパッケージを止めず、ドラム68660が地下に定置された。それが破損したとき、連続モニターが放出を検出し、フィルターは導かれた空気を処理したが、不十分なバイパス境界と遅れた認識により、測定可能な環境放出が可能になり、作業員保護が弱められた。
この事象は、測定された敷地外線量で公衆衛生上の緊急事態の証拠を生み出さなかった。その限定的な結果は、公式調査によって文書化された予防、閉じ込め、対応の失敗を打ち消すものではない。また、予備的通知、州の和解、または再開決定は、すべての法的および技術的な問いに答えるものではない。
永続的な説明責任基準は、ハンドオフを生き残る証拠である。完全な処理履歴、容器レベルの化学、独立した適合性レビュー、拒否権限、トレーサブルな定置、モニターされたパネル、測定された閉じ込め、保守的な緊急行動、現実的な条件下でテストされた是正作業。貯蔵施設は、上流の知識エラーが出荷前に捕捉され、捕捉されなかった場合に安全に封じ込められる場合にのみ、信頼できるままである。