Metropolitan Edison Company

三哩岛 2 号机组事故始于设备故障，但在一个持续将物理证据转化为误导或不可用信息的运行系统中演变为严重事件。一个卸压阀保持开启，而控制室指示灯却显示已关闭。稳压器看似满水，而反应堆容器正在失去可用冷却剂。超过 100 个报警信号缺乏有意义的优先级排序，关键指示器不在视线范围内或超量程，培训让操作员更习惯于保护稳压器水位，而非诊断不熟悉的小破口失水事故。本次重构将控制室视为问责边界：一个设备设计、运行经验、培训、管理、应急规划和监管监督必须融合为可靠控制的地方。它们并未做到。分析首先建立时间线，然后分离物理原因、操作行为、机构责任及法律裁决。