概況
- 2010年9月9日、カリフォルニア州サンブルーノにて、Pacific Gas and Electric Company の30インチ天然ガス送管 Line 132が破裂した。漏出したガスが住宅地で引火し、8人が死亡、多数が負傷、38棟の家屋が全壊、70棟が損壊した。National Transportation Safety Board は、PG&E の1956年当時の施工品質保証の不備により、溶接不良で目視可能なシーム欠陥を持つパイプ部分が設置されたこと、および、その欠陥を発見・除去できなかった不十分な統合管理プログラムを推定原因とした。
- 説明責任は欠陥溶接にとどまらない。PG&E の記録は破損セグメントを誤って特徴づけ、脅威評価は不確実性を補償せず、制御・緊急システムは破裂を迅速に隔離できず、ラインには自動または遠隔制御遮断弁がなかった。連邦の安全調査結果、連邦刑事有罪判決、California Public Utilities Commission の罰則、民事補償、その後の規則はそれぞれ異なる問いに答えるものであり、互換可能な判定として提示してはならない。
- 持続可能な改革には、記録がトレーサブルで検証可能かつ完全であるという証拠が必要である。欠落した事実には、仮定ではなく圧力再確認または物理的試験で対応すること。評価手法が実際に存在する脅威を検出できること。破裂認識が即座に公衆安全通知を生じさせること。遠隔操作または自動弁が放出時間を短縮すること。プロジェクト総数やクローズされた是正措置は活動を示すが恒久的な有効性を示すものではないため、保証はサンプルセグメントと実際の緊急時対応でテストされなければならない。
2010年9月9日午後6時11分頃、Line 132の埋設部分がサンブルーノの Crestmoor 地区、Earl Avenue と Glenview Drive 付近で破裂した。放出されたガスに引火し、パイプ部分が火口から飛ばされ、住宅地で激しい火災を引き起こした。National Transportation Safety Board の調査完了ページには、破損セグメントの直径が約30インチ、火口の長さ約72フィート、幅約26フィート、PG&E の推定で47.6百万標準立方フィートのガスが漏出、8人死亡、38棟全壊、70棟損壊という基本的な事実が記録されている。これらの事実は輸送および公共安全上の災害を説明している。それ自体では、刑事告発、規制上の罰則、私人の損害賠償請求、またはその後の修理プログラムの妥当性を決定するものではない。
この事故は、規制対象の公益事業会社が老朽化したシステムについて実際に何を知っているかを問う試金石となった。送管は、データベースのフィールドがセグメントをシームレスと表示していること、レガシーシートからコピーされた圧力制限、または完了した統合管理フォームによって安全になるわけではない。各表現は、パイプに遡って追跡でき、他の有資格者によって検証でき、物理的構成と整合する証拠によって裏付けられなければならない。記録が不完全または矛盾している場合、不確実性は中立的ではない。それは脅威であり、運転圧力、試験、検査、交換の決定を変更しなければならない。
サンブルーノはまた、第二の防御層を露呈した。強固な統合管理プログラムでも、どのパイプも破裂しないことを保証できない。したがって、事業者は破綻後の独立した障壁、すなわち破裂を特定する制御室ツール、公安機関との直接通信、訓練された現場対応、および流れを迅速に停止できる弁を必要とする。Line 132の欠陥シームが破裂を生じさせた。自動または遠隔制御遮断の欠如と緊急対応の脆弱性が危険を長期化させ、その深刻度を増大させた。予防と緩和は異なる義務であったが、公衆は両方に依存していた。
欠陥のある1956年のパイプ組立が不正確なシステム記述の中で存続した
破損セクションは、1956年の Line 132移設工事中に設置された。工場製パイプの均一な長さではなかった。調査官は、複数の短いピース（パップ）を接合した製作アセンブリを発見した。1つのパップには、不完全な溶け込みやその他の溶接欠陥を伴う長手シームがあった。National Transportation Safety Board が採択したパイプライン事故報告書 PAR-11/01は、移設中の PG&E の品質保証と品質管理が不十分で、溶接不良で目視可能なシーム溶接欠陥を持つ規格外のセクションが使用されることを許したと結論づけた。数十年の間に、その欠陥は臨界サイズにまで成長した。Milpitas Terminal での計画不十分な電気工事に伴う圧力上昇が、パイプが破裂する最終的な荷重条件を提供した。
この結論は特定的である。委員会は、1950年代の送管がすべて欠陥品であるとか、経年だけで破裂が生じたとは述べていない。設置および製作上の欠陥、それが残存することを許した条件、そしてそれを検出・除去しなかった統合管理プログラムを特定した。また、規制上の耐圧試験免除と監督不足を寄与要因として特定した。したがって、健全な説明責任分析は、当初の欠陥施工、その後の欠陥発見の失敗、および未試験のレガシーセグメントが運転を続けた規制環境の区別を保持する。
物理的証拠により、記録の不一致は否定できなくなった。PG&E の情報はセグメントをシームレスパイプとして表していたが、回収された鋼材には長手シームと現場製作の短尺セクションが含まれていた。National Transportation Safety Board 材料研究所の回収パイプに関する事実報告書は、パップ1の長手シームに起因する亀裂と、溶け込み不足と一致する特徴を文書化している。この研究所報告書は、それが記述する試験片と方法に結びついた一次物理的証拠である。それは単独ですべての経営上の失敗や法的違反を立証するものではなく、それらの結論には採択された報告書と関連する審判機関の記録が必要である。
この不一致が重要だった理由は、パイプの種類によって統合管理プログラムが考慮すべき脅威と適切な評価技術が決まるからである。記録がセグメントをシームレスと表示している場合、分析者は長手シーム製造欠陥を優先しないかもしれない。実際のセグメントが非標準の短尺ピースと欠陥シームで構成されている場合、腐食に焦点を当てた評価は支配的な破壊モードを見逃す可能性がある。したがって、データベースの誤りは、試験や交換を促すべき脅威自体を抑圧するときに、物理的な制御の失敗となりうる。
記録は安全の主張であり、管理的な在庫ではなかった
パイプライン記録は、最高許容使用圧力（MAOP）、材料特性、直径、肉厚、シームタイプ、設置履歴、クラスロケーション、過去のリーク、試験、修理をサポートする。各フィールドはリスクに影響を与える。MAOP は単なる運転目標ではなく、防御可能な計算と適格な証拠に基づく必要がある。クラスロケーションと高影響区域のステータスは、適用要件と評価の強度に影響する。シームタイプは製造上の脅威に注意を向ける。試験履歴は、特定のサイズの欠陥がすでに破綻して除去されているべきかどうかを立証する。
National Transportation Safety Board の公開ドケットは、運転証拠、冶金報告書、SCADA データ、地図、建設材料、圧力履歴、インタビュー、当事者提出書類を含む400項目を保存している。これは証拠がどれほど分散しているかを示している。ドケットは単一の採択された結論ではなく、リポジトリである。PG&E の提出書類は会社が提供したものを記録し、グループ事実報告書は収集された事実を記述し、研究所文書は検査結果を報告し、委員会の最終報告書のみが採択された推定原因と結論を述べる。この階層は、当事者の解釈が委員会の処分と異なる場合に重要である。
事故後の基準である、記録がトレーサブル、検証可能、かつ完全であるべきということは、管理策に変換できる。トレーサブルとは、値がその原典文書、試験、図面、購入記録、または現場観察、そして特定の資産を指し示すことを意味する。検証可能とは、別の有資格者が独立したまたは認証された証拠から値を確認でき、同じデータベース内での反復に依存しないことを意味する。完全とは、証拠が決定に必要な特性を含み、圧力を制御する可能性のある修飾語、改訂、または隣接コンポーネントが欠落していないことを意味する。
National Transportation Safety Board のPG&E と規制当局への緊急記録勧告は、破裂後にこの言葉を運用可能にした。勧告は、積極的な記録検索、圧力が実証できないガス送管セグメントの特定、信頼できる記録を使用した安全な MAOP の決定を求めた。安全勧告は刑事命令や損害賠償ではない。それは宛先受領者に対する予防措置を特定し、その後のステータスは対応に対する National Transportation Safety Board の扱いを記述する。それはすべての基礎となる資産を無期限に認証するものではない。
防御可能な記録修復プログラムは、否定的な証拠を保存すべきである。ミル証明書、耐圧試験記録、または竣工図が見つからない場合、システムは失敗した検索、確認されたリポジトリ、発見された矛盾、および工学的結果を記録しなければならない。最も都合のよい生存値を静かに選択することは、証拠の欠如を誤った自信に変える。高影響の都市部セグメントでは、未解決の材料または圧力証拠は、水圧試験、材料検証、圧力低減、交換、または規制で許可され、関連する脅威に対処することが示された別の方法につながるべきである。
統合管理はパイプが必要とする質問をしなかった
統合管理は、脅威を特定し、対象セグメントを評価し、重要な状態を修復し、運転経験を使用してプログラムを改善することを目的としている。その価値は、リスクモデルが現実を表現するかどうかに依存する。ランキングツールは、入力記録がラインをシームレスとラベル付けしているため、製造欠陥を省略しながら正確なスコアを生成できる。記録されたインシデントがないことが、その欠如が履歴の欠落を反映している場合でも、報われる可能性がある。直接評価やその他の腐食に有用な方法を選択するが、サンブルーノに存在したタイプの長手シーム欠陥を明らかにすることはできない。
California Public Utilities Commission が作成した独立レビューパネル報告書は、より広範な管理と監督を検討した。パネルは、PG&E のガス送管安全管理に複数の弱点を発見し、CPUC には統合管理のパフォーマンスを適切に監視するための十分なリソースと組織的焦点が欠けていると結論づけた。断片化されたデータ、弱い品質保証、不明確な責任、不十分な戦略的注意を批判した。パネルは事実収集と勧告のために委託されたものであり、National Transportation Safety Board が連邦の事故原因の役割を保持していた。その組織的調査結果は、委員会の推定原因や刑事評決として再ラベル付けされるべきではない。
破壊モードは、なぜ脅威選択が挑戦可能でなければならないかを示している。保証レビューアは、ラインの年代、製造業者、施工慣行、圧力履歴、環境を考慮したパイプのすべての plausible な脅威から始め、どの証拠が脅威をさらなる分析から除外することを支持するかを示すべきである。矛盾する記録は、脅威セットを狭めるのではなく、拡大させるべきである。評価方法は、文書化された検出限界を持つそれらの脅威に一致させるべきである。インライン検査ツールが通過できないか、シーム異常を確実に特性化できない場合、事業者は圧力試験、交換、または別の検証済み手法を選択しなければならない。
リスクモデルはまた、相互作用および累積的な脅威を考慮する必要がある。製造欠陥は数十年にわたって安定しているかもしれないが、圧力サイクル、過去の過圧、外部作業、腐食、または地盤移動がそのマージンを変化させる可能性がある。各カテゴリーを独立して採点し、最大の数値が制御すると仮定するだけでは不十分である。エンジニアは、脅威がどのように組み合わさるか、そしてどの証拠がモデルを反証するかを述べるべきである。統合管理プログラムは、不利なデータが既存のスケジュールを維持するために合理化されるのではなく、優先順位と予算を変更できるときに説明責任を果たす。
委員会の分析はまた、破裂圧力を Milpitas Terminal での作業に関連付けた。電気的活動が調整を妨げ、上流圧力が上昇した。圧力は記録された MAOP 未満のままであったが、実際の欠陥シームが書類で想定された容量を持っていなかったため、パイプは破綻した。これが中心的な警告である：名目上の圧力上限への準拠は、材料と建設の根拠が間違っているセグメントを保護できない。MAOP は検証された証拠の出力でなければならず、証拠自体として扱われる継承された数値であってはならない。
運転圧力とレガシー免除が欠陥に対する証明試験を残さなかった
耐圧試験は、あるマージンを超えて生存できない欠陥を露呈する一つの方法である。破損セグメントは、その設置欠陥を明らかにしたであろう種類の新設後水圧試験を受けていなかった。既存のパイプラインは、現代的な証明試験なしで MAOP をサポートするために歴史的な運転圧力を許す規制上の恩恵を受けていた。National Transportation Safety Board は、十分に厳しい試験が欠陥を検出した可能性が高いため、連邦および州の耐圧試験要件免除を事故の一因として特定した。
この発見は、水圧試験がリスクフリーまたは普遍的に優れていることを意味するものではない。圧力試験は破裂を引き起こす可能性があり、水管理とサービス問題を生じさせ、後で成長するいくつかの生存欠陥を残す可能性がある。インライン検査は長距離をカバーし、複数の状態を特性化できるが、ラインがツール用に構成され、技術が制御異常を検出・測定できる場合に限る。交換は選択されたセグメントの不確実性を除去するが、それ自体に施工品質管理が必要である。説明責任は、方法を脅威に一致させ、選択された方法がなぜ必要な証拠を生み出すのかを文書化することにある。
カリフォルニア州規制当局は複数の正式な手続きを開始した。California Public Utilities Commission のサンブルーノ調査開始命令は、建設、統合管理、記録管理、SCADA、緊急手順、企業安全文化に関する申し立てを、委員会が管理する州および連邦要件に基づく審判のために枠組みした。調査開始命令は手続き上および申し立て設定の文書である。すべての職員の申し立てがあたかも最終的な委員会の決定であるかのように引用されるべきではない。通知と審理の後の後の決定が規制上の処分を制御する。
サンブルーノ後の圧力検証には、したがって2つのリンクした仕事があった。第一に、PG&E はガス送管システムの記録を見つけて調整しなければならなかった。第二に、記録が圧力を実証できない場合、試験、材料検証、交換、またはダウンレーティングを通じて新しい物理的証拠を作成しなければならなかった。堅牢な管理ファイルは、資産識別子、記録検索、矛盾、選択された再確認方法、試験パラメータ、異常、修復、更新された MAOP、独立した承認、および運用システムへのリンケージを示すべきである。そのチェーンがなければ、キャンペーン総数は、根拠が未解決のままの個々のセグメントを隠すことができる。
制御室は主要な事象を認識したが、認識を迅速な隔離に変換できなかった
破裂が発生したとき、緊急通報者が爆発と火災を報告した。初期の報告には航空機やガソリンスタンドの事象に関する推測が含まれていた。PG&E の制御職員は異常な圧力と流量情報を確認し、数分以内に Line 132の破裂を認識した者もいたが、事象が送管か配管か、正確な場所については不確実性が続いた。SCADA システムには、密に配置された計装と、期待される水力的挙動を実際の測定値と比較し、可能性のある破断点を特定するリアルタイムの破裂またはリークモデリングが欠けていた。
認識は二値的なタイムスタンプではない。制御室は、正確な資産と住所を知る前に、深刻な何かが発生したことを知るかもしれない。緊急手順は、各信頼レベルにどの行動が続くかを指定すべきである。都市部での可能性の高い高速破裂は、即座に関連する911センターへの直接通知、保守的なシステム行動、および所定の弁への人員派遣を引き起こすべきである。完全な位置特定を待つことは、ガスが火災に供給され続ける間、不確実性を維持する可能性がある。
Line 132は、遠隔と手動の組み合わせで隔離された。Martin Station の下流弁は遠隔で閉鎖され、一方、現場整備士が上流の本管弁まで運転して手動で閉鎖した。主要な送管流は破裂から約95分後に停止した。地元の配管がいくつかの火災に供給を続け、後の行動まで続いた。これは単なる移動時間の問題ではなかった。限られた自動隔離、不完全な状況認識、通信、そして最速の保護対応を生み出さなかった緊急計画を反映していた。
California Public Utilities Commission のサンブルーノインシデント記録は、予防と結果の調査結果を可視化している。破裂の推定原因を National Transportation Safety Board によって特定された建設と統合の失敗に帰し、自動または遠隔制御弁の欠如と隔離の遅延が深刻度に寄与したと述べている。また、PG&E のパイプライン安全強化計画に基づいて報告された後の試験、交換、インライン検査能力、自動弁設置、記録検証を要約している。これらの数値は、規制当局に報告された完了した作業を確立する。それらは、各資産が将来の緊急時に正しく動作するという証明ではない。
自動および遠隔制御弁は緩和層であり、健全なパイプの代替ではない
自動遮断弁は、遠隔コマンドを待たずに定義された圧力または流量条件に応答できる。遠隔制御弁は、システム情報を解釈した後、オペレーターが制御センターから閉鎖できる。どちらも放出の継続時間と量を減らすことができるが、それぞれ設計上の疑問を導入する。センサーは破裂を日常的な過渡現象から区別しなければならない。通信と電力は事象に耐えなければならない。弁間隔は意味のある隔離を生み出さなければならない。閉鎖は他の場所で安全でない圧力サージやサービス影響を生み出してはならない。オペレーターはオーバーライドルール、メンテナンス、訓練、および弁が命令された位置に達したことの証明を必要とする。
2011年のパイプライン安全法は、自動弁とインシデント対応に関するさらなる作業を指示した。政府説明責任局（GAO）の事業者対応と自動弁に関する報告書は、便益、潜在的な意図しない閉鎖、コストが場所によって異なることを発見し、意思決定のためのより良いデータとガイダンスを推奨した。より迅速な隔離がサンブルーノで放出された量と財産および対応者のリスクの深刻度を減らした可能性があると指摘した。GAO の政策分析は事故原因の発見ではなく、特定の弁タイプが常に正しいと確立するものではない。規制当局と事業者が収集すべき意思決定証拠を定義する。
連邦要件は後に、指定された新設および交換ラインに対するケースバイケースの奨励を超えて移行した。米国パイプライン・危険物安全局（PHMSA）の破裂緩和弁規則概要は、対象となる新設および全交換された陸上パイプラインに対する遠隔制御または自動遮断弁、または同等の技術に関する要件を、間隔、メンテナンス、検査、リスク分析、破裂対応規定とともに記述している。また、潜在的な破裂の通知後、迅速な911への連絡と破裂後調査を要求している。範囲が重要である：規則はすべてのレガシーセグメントが即座に新しい弁を受け取ったことを意味するものではなく、設置だけが緊急時の有効性を証明するものでもない。
保証のために、公益事業者は完全な隔離機能をテストすべきである。破断をシミュレートし、センサーとアラームを確認し、コントローラーがどのように分類するかを記録し、即時の外部通知を確認し、コマンドを発行するか自動論理を観察し、移動時間を計測し、物理的閉鎖を確認する。その後、弁間の残存体積とバックフィードおよび配管接続の影響を計算する。弁が「自動化」されていることを示すダッシュボードは、通信が失敗した場合、アクチュエータが利用できない場合、水力モデルが間違っている場合、または別の供給がガスを供給し続けている場合には不完全である。
緊急対応には公安機関との共有運転状況が必要だった
消防士は迅速にインシデントコマンドを確立し、激しいガス供給の都市火災に直面した。彼らは、送管が関与しているかどうか、どこを走っているか、どのように隔離できるか、いつ燃料供給が停止したかを知る必要があった。公益事業者の制御室、ディスパッチャー、現場クルー、公安対応者は、その情報の異なる部分を保持していた。遅延は、なぜ非公式なリレーチェーンと噂が高影響システムにとって安全でないかを示した。
インシデントの前に、公益事業者は現在の送管地図、弁情報、緊急連絡先を消防および緊急管理機関に提供すべきである。インシデント中、制御室は可能性のある破裂が示されたら直接911に電話し、ラインと不確実性を述べ、継続的な連絡を維持すべきである。現場対応者は、一般的なキューではなく、専用チャネルを通じて視覚的および聴覚的証拠を報告すべきである。インシデントコマンドは、上流、下流、およびバックフィード経路が閉鎖されたときに明示的な更新を受け取るべきである。公衆メッセージは、確認された事実と保護指示を分離し、根本原因の確実性を待つべきではない。
California Public Utilities Commission の天然ガス安全行動計画は、リスク評価とリスク管理への規制シフトを記述し、National Transportation Safety Board と独立パネルの勧告への対応を追跡している。その4つの高レベルの目標には、安全文化、規制監督、リスクに基づく政策、緊急時の備えが含まれる。計画はガバナンス構造の証拠である。それは、各期間にスタッフが適切な専門知識を持っていること、各監査が事業者の仮定に挑戦していること、または現場通信がストレス下で機能することを実証するものではない。
したがって、訓練は不利な証拠を生成すべきである。有用なドリルは、見逃された通話、地図の矛盾、弁所有権に関する不確実性、派遣の遅延、失敗した通信、破裂分類に関する不一致を記録する。是正措置には責任者と期限が必要であり、後の訓練で弱点が修正されたことを示さなければならない。完璧な机上訓練報告は、シナリオがあまりにもスクリプト化されていたことを示す可能性がある。サンブルーノの説明責任の教訓は、最初の情報が混乱しており、物理的事象がすでにエスカレートしているときにシステムが機能しなければならないということである。
刑事責任は異なる記録と基準で連邦陪審によって決定された
National Transportation Safety Board は事故防止のために調査する。その推定原因報告書は刑事告発文書ではなく、有罪を決定するものではない。連邦検察官は別途、PG&E を天然ガスパイプライン安全法違反と妨害で起訴した。裁判の後、陪審は同社に対し、5つの意図的なパイプライン安全違反と1件の National Transportation Safety Board 手続きを腐敗的に妨害した件について有罪を認定した。司法省の評決発表は、パイプラインの件が2007年から2010年までの記録管理と統合管理慣行に関するものであり、妨害の件が会社のポリシー文書の取り扱いを通じて調査に影響を与えようとする試みに関するものであることを説明している。
評決は正確に記述されなければならない。それは、適用される指示の下で陪審に立証された6つの重罪についての企業の刑事有罪判決であった。それは8人の死亡に対する過失致死罪ではなく、すべての従業員の有罪判決でもなく、National Transportation Safety Board や California Public Utilities Commission によってリストされたすべての欠陥に対する評決でもない。その違いは判断の重大性を減少させるものではない。それは、実際に起訴され、合理的な疑いを超えて立証された行為と、他の権限の下で到達されたより広範な安全または規制上の発見との区別を保護する。
司法省の量刑記録は、地裁判所が300万ドルの罰金、5年間の保護観察、コンプライアンス・倫理モニター、公表要件、10,000時間の社会奉仕を言い渡したことを述べている。罰金額は件数に対する法定上限を反映しており、人命、家屋、または総害悪の評価ではない。刑事罰は抑止、非難、コンプライアンスの目的を果たした。それはすべての犠牲者を補償したり、すべてのシステム再構築に資金を提供したりしなかった。
この境界は、後の行為を評価するときにも重要である。保護観察またはモニタータスクの完了は、指定された量刑条件が対処されたことを示すが、有罪判決を消したり、恒久的な安全性を証明することはできない。逆に、公益事業者の運営の別の部分での後の失敗は、サンブルーノ陪審が決定したことを遡及的に変更するものではない。各事象と法的手続きには、独自の告発、証拠、基準が必要である。
California Public Utilities Commission の罰則は行政制裁と救済であり、民事損害賠償ではなかった
California Public Utilities Commission は、爆発、記録管理、クラスロケーション慣行に関する手続きを実施した。2015年に、罰則と救済の複合決定を採択した。California Public Utilities Commission の決定 D.15-04-024は、総額16億ドルのパッケージを課した：株主負担の将来のガス送管安全改善に8億5,000万ドル、州一般基金への3億ドルの罰金、ガス料金支払者への4億ドルのクレジット、および75以上の指定された救済措置に約5,000万ドル。委員会は、その行動を付随する違反決定と法定規制権限に基づいた。
16億ドル全体を「罰金」と呼ぶことは、重要な割り当てを失う。一般基金への支払いは罰金である。安全投資のための不許可は、株主が指定された作業に対する回収を得ることを防ぐ。料金支払者クレジットは価値を顧客に返す。救済資金は是正措置に支払う。これらのどれも、世帯の死亡、傷害、または財産損失のために交渉または裁定された補償と同じではない。明確なカテゴリーにより、監査人は命令が要求した場所に資金が行ったかどうかをテストできる。
この決定はまた、連邦刑事判決と統合することはできない。CPUC の審判は州の行政手続きを使用し、3つの調査にわたる規制違反に対処した。刑事事件は、合理的な疑いを超えて起訴された連邦犯罪の証明を要求した。記録と統合管理に関する重複する証拠は、結果を重複または互換可能にするものではない。それらは異なる公的権限を行使する。
実施は継続的な課題であり続けた。CPUC に提出された2021年の PG&E コンプライアンス計画更新は、144の救済措置とサブ勧告のステータスを報告し、3つの記録管理項目がその時点で未解決のままであり、スタンドアロンリポジトリ、共有ドライブ、ローカルストレージに保持された記録の標準化または移行に関わることを述べている。これは日付のある会社のコンプライアンス提出書類であり、他のすべての管理策が効果的に機能しているという独立した認証ではない。その価値は、大部分が完了したプログラムを無条件の完了主張に変換するのではなく、未解決の作業を保存することにある。
成熟した規制当局は、閉鎖の背後にある基礎的証拠をサンプリングすべきである。記録救済については、権威あるリポジトリを通じてパイプ属性をトレースし、アクセス制御と改訂履歴をテストし、電子値を現場検証と比較することを意味する。弁については、機能テストを目撃し、応答時間をレビューすることを意味する。統合管理については、選択された脅威ランキングを再計算し、不利な発見がプロジェクトを変更したかどうかをチェックすることを意味する。運転サンプリングなしの文書閉鎖は、記録された保証と物理的現実の間の同じギャップを再構築するリスクがある。
民事補償とコミュニティ賠償はそれぞれの和解経路に従った
家族、負傷者、住宅所有者、市は、安全勧告と公的罰則では修復できない損失を経験した。民事請求は、民事法の下での補償と私的損失の割り当てに対処する。和解は、各申し立てに対する裁判評決なしで支払いを提供でき、機密性が公的な請求者レベルの詳細を制限する場合がある。したがって、集計メディア推定をあたかも裁判所の因果関係の発見または完全な分配スケジュールであるかのように記述することは安全ではない。
公共自治体の記録はより具体的である。PG&E とサンブルーノ市との間の2012年3月の和解契約は、現金6,875万ドルと評価額125万ドルの5つの空き地からなる7,000万ドルの拠出を提供し、市とその住民に利益をもたらす免税公益目的の事業体を対象とした。また、インシデント関連の市の費用のための別の信託メカニズムに対処した。契約は、その条件の下で市の請求を解決した。それはすべての人身傷害または財産請求の解決ではなく、刑事または規制措置に代わるものではなかった。
この区別は、賠償の意味を保護する。コミュニティ資金は、和解構造を通じて選択された公園、施設、サービス、またはその他の長期的利益を支援できる。自治体の対応と再建費用の払い戻しは、異なる目的を果たす。個人補償は、死亡、傷害、財産請求に対応する。CPUC 決定の下での料金支払者クレジットは、クラスとしての顧客に役立つ。すべての支払いを一つの数字にまとめると、誰が補償されたか、誰がコストを負担したか、どの害が特定の契約の外に残ったかを見ることが不可能になる。
救済の説明責任には管理も含まれるべきである。公共機関は、開始残高、投資方針、助成金またはプロジェクト、ガバナンスの対立、残存資金を報告すべきである。私人の請求者の機密性は尊重されるべきであるが、集計カテゴリーは合法である場合に報告できる。支払いは現実の結果であるが、技術的改革が完了したことを確立するものではない。逆に、パイプを交換することは家族の民事請求を満たさない。救済と予防は並行して追跡されなければならない。
連邦改革は圧力証拠と破裂緩和の両方を強化した
議会は、サンブルーノを含む主要なパイプライン事故の後、2011年のパイプライン安全、規制確実性、雇用創出法を制定した。後の連邦規則は、2つの中心的なギャップに対処した：レガシーパイプの運転圧力の根拠と破裂緩和の速度。事故、立法、最終規則の間の長い間隔自体が説明責任の問題である。複雑な国家規則は技術的分析と公開プロセスを必要とするが、ルールメイキングが進行している間、中間的な事業者と州の行動は依然として必要である。
PHMSA の2019年ガス送管最終規則ページは、指定された未試験のパイプラインおよび材料または運転記録が欠落しているパイプラインの MAOP 再確認、指定された高影響区域を超えた評価の拡大、MAOP 超過の報告、統合性および記録管理規定の改善の要件を記述している。この規則は、定義された適用性、期限、方法を伴う将来を見据えた規制証拠である。これは、1956年の PG&E の行為を支配する法的基準として、または2010年に存在したすべての記録不足が修復されたことの証明として記述されるべきではない。
記録と弁の規則の組み合わせは、深層防御を反映している。検証されたパイプデータと圧力試験は破裂を防ごうとする。脅威に適した評価は、破綻前に欠陥を見つけようとする。破裂検出、緊急通信、迅速な弁は、予防が失敗した場合の害を制限する。どの層も別の層の弱点を言い訳にできない。公益事業者は、自動弁が欠陥パイプを受け入れ可能にする、または強固なパイプ記録が緊急対応を任意にするという議論はできない。
規則はまた、判断をソフトウェアに移行することなく自動化の機会を生み出す。記録システムは、欠落している材料特性、矛盾するシームタイプ、不可能な設置日、適格な圧力試験がないセグメントにフラグを立てることができる。水力分析は、期待される流れと圧力からの逸脱を検出できる。弁コントローラは、移動する乗組員よりも速く応答を実行できる。しかし、エンジニアはデータの出所、モデルの仮定、アラームしきい値、フェイルセーフ状態、意図しない結果を検証しなければならない。自動化は、人間の所有者がなぜ行動するかを説明でき、証拠がそれが正しく行動したことを証明する場合にのみ説明責任を果たす。
修復メトリクスには分母、品質、不利な事象の証拠が必要
サンブルーノの後、PG&E は大規模なパイプライン安全強化計画に着手した。報告された作業には、数百マイルの強度試験、パイプ交換、インライン検査のための変換、自動弁の設置、システム全体の送管記録の収集と検証が含まれていた。これらの出力は重要である。それらは物理的および情報インフラが変化したことを示している。しかし、総数だけでは、最もリスクの高いセグメントが最初に選択されたかどうか、試験が適切なマージンを使用したかどうか、新しい溶接が品質要件を満たしたかどうか、すべての自動弁が利用可能であるかどうかを答えることはできない。
保証の質問は分母から始まる。「試験されたマイル」は、試験が必要なマイル、リスク分布、完了期限と比較されるべきである。「検証された記録」は、どの属性とどの証拠が基準を満たしたかを特定すべきである。「設置された弁」は、自動と遠隔制御機器を区別し、高影響セグメントのカバレッジを示し、機能的な可用性を報告すべきである。「ILI 対応」は、実際に検査されたもの、欠陥が修復されたもの、再評価がスケジュールされたものから分離されるべきである。
品質の証拠も同様に重要である。水圧試験ファイルには、校正された計器、圧力と継続時間、破損、修復、再試験結果が含まれるべきである。材料検証は、サンプリングと不確実性を文書化すべきである。交換記録には、ミル証明書、溶接手順、非破壊検査、圧力試験、地理空間位置、竣工調整が含まれるべきである。弁保証には、ストローク時間、電力と通信の回復力、コントローラ能力、水力的影響が含まれるべきである。記録システムは、検証されていない値が、複数の継承ファイルに現れるという理由だけで権威あるソースに昇格されるのを防ぐべきである。
不利な事象は、プログラムが学習するかどうかを明らかにする。リーク、圧力超過、試験失敗、誤った弁閉鎖、検査の見逃し、矛盾する記録、ヒヤリハットは、根本原因と再発分析とともに統治機関と規制当局に報告されるべきである。プロジェクト完了のみを報告する機関は、その管理策が例外を生み出し続けている間、より安全に見える可能性がある。最強の証明は悪いニュースの欠如ではなく、悪いニュースが早期に検出され、エスカレートされ、解決されるという証拠である。
再構築監査は、サンブルーノの失敗した制御が現在機能しているかどうかをテストできる
実用的な監査は、都市送管セグメントのサンプルから始まる。これにはレガシーパイプ、不完全な記録を持つセグメント、弁カバレッジが変更された場所が含まれる。各セグメントについて、物理的構成と権威ある資産識別子を凍結する。元の建設文書、修復、材料特性、シームタイプ、直径、肉厚、コーティング、クラスロケーション、高影響ステータス、圧力履歴、試験記録、検査結果を取得する。すべての材料事実には出所と所有者がなければならない。
次に、MAOP 決定を再現する。適用可能な規制方法、最も弱いコンポーネント、圧力履歴、試験係数、および再確認期限を検証する。記録セットが不完全な場合、不確実性が試験、検証、ダウンレーティング、交換などの承認された代替手段を生み出したことを確認する。SCADA の運転制限を工学的承認および現場設定と比較する。これらのシステム間の不一致はそれ自体が重大な発見である。
次に、脅威評価を再構築する。リスクモデルの出力ではなく、実際の材料と建設の証拠から始める。製造、建設、腐食、第三者被害、地盤移動、運転上の脅威が考慮され、除外には理由があることを確認する。選択された評価方法が懸念される異常を発見できるかどうかをテストする。生の検査結果、分析者の呼び出し、掘削選択、修復、同様のセグメントに組み込まれた教訓をレビューする。
最後に、予告なしのまたは最小限のスクリプト化された破裂訓練を実施する。現実的な圧力と流量の異常、不完全な通報者情報、通信障害を導入する。警報、分類、911通知、弁決定、派遣、物理的隔離、インシデントコマンドへの確認までの時間を測定する。代替電源と通信をテストする。残留放出を計算し、継続的な供給を特定する。すべての遅延に対して是正措置を要求し、パフォーマンスが目標を達成するまで訓練を繰り返す。
ガバナンスは結果を結び付けるべきである。取締役会安全委員会と規制当局は、集計ダッシュボードだけでなく、セグメントレベルの例外を受け取るべきである。独立監査人はソース記録と工学的モデルにアクセスする必要がある。運営スタッフは、証拠が不十分な場合に圧力を低減する権限を必要とする。インセンティブは、持続可能なリスク低減と正直なエスカレーションを報いるべきであり、スケジュール完了の外観ではない。住民と対応者は、セキュリティリスクを生み出さない方法で、パイプラインの位置と緊急行動に関する使用可能な情報を必要とする。
説明責任の基準
サンブルーノは、いくつかの制御が連鎖を中断できたため、予防可能であった。1956年の適切な品質保証は、目に見えて欠陥のあるパイプを拒否できた。正確な竣工記録は、シームと異常な製作アセンブリを特定できた。脅威認識のある統合管理プログラムは、欠陥を検出できる評価を選択できた。適格な圧力試験は、それを露呈した可能性が高かった。より良い制御室システムと手順は、破裂をより速く特定できた。自動または遠隔制御弁は、ガス流の継続時間と火災の深刻度を低減できた。
それらの制御に対する責任は、主体に固有でなければならない。PG&E は建設記録、統合決定、運転、緊急隔離を所有していた。CPUC は州の規制および委任された安全監督責任を保持し、後に監視リソースと焦点の欠陥を認めた。PHMSA は連邦基準と監督を法的役割の範囲内で管理した。消防および自治体の対応者は、利用可能な情報で公安を管理した。これらの役割はインターフェースで重なるが、同一ではなく、一つの未分化の非難のシェアを割り当てられるべきではない。
法的トラックも同様に正確でなければならない。National Transportation Safety Board は事故防止目的で推定原因を採択した。連邦陪審は PG&E を5つの意図的なパイプライン安全違反と妨害で有罪とし、裁判所は企業判決を言い渡した。CPUC は規制違反を認定し、行政罰則と救済を課した。市の和解は契約の下で自治体の民事請求を解決した。他の民事請求は独自のプロセスに従った。これらの結果のどれも自動的に別の結果を証明するものではなく、いかなる支払いやプログラムもすべてのカテゴリーの害を閉じるものではない。
永続的な基準は、矛盾に耐える証拠である。パイプ記録は、検証された物理的および文書的証明を指し示すため信頼されるべきであり、数十年存在してきたからではない。運転圧力は、最も弱いコンポーネントが承認された方法の下でそれに耐えることができるため受け入れられるべきであり、システムが通常そこで稼働してきたからではない。統合性スコアは、その脅威と入力が挑戦された後にのみ行動を駆動すべきである。自動弁は、エンドツーエンドのテストが信頼性のある隔離を実証した後にのみ保護としてカウントされるべきである。クローズされた救済は、サンプリングされた運転が制御が機能することを示すことを意味する。
サンブルーノは、目に見えないシーム欠陥を制度的知識の公的なテストに変えた。災害は、データが埋設パイプラインにどれだけの圧力がかけられるか、どのように検査されるかを決定するとき、データ品質がオフィスの関心事ではないことを示した。また、予防だけでは立ち行かないことも示した：破裂が始まるとき、数分、通信経路、弁アーキテクチャが生命安全制御になる。ガス安全の説明責任は、公益事業者と規制当局が両方の命題をセグメントごとに証明できる場合にのみ完全である——パイプが破綻する前にそれを知り、破綻した場合に迅速に流れを止める。