Samsung Galaxy Note7：交換バッテリー適格性が問うリコール責任

要約

Samsung は2016年8月に Galaxy Note7 を発売し、9月2日、35件の事例を報告し、バッテリーセルの問題を特定した後、世界的な交換プログラムを発表した。米国消費者製品安全委員会（CPSC）は9月15日に正式リコールを実施し、約100万台の端末を対象とし、異なるバッテリーを搭載した新しい Note7 を救済策の一つとして明示的に提供した。
最初の救済策は安全性の前提に基づいていた：影響を受けた元のバッテリーと使用可能な交換用バッテリーを区別できるというもの。交換端末に関する報告がその前提を無効にした。Samsung と米国キャリアは10月10日に Note7 の販売と交換を停止し、CPSC は10月13日にリコールを拡大し、すべてのオリジナル端末と交換端末を含めた。
Samsung が委託した Exponent と UL の調査は、異なる故障モードを発見した。メーカーA のセルでは、隅部の損傷が不十分なパウチ容積、電極変形、セパレーターの損傷に関連していた。メーカーB のセルでは、タブ溶接の突起、絶縁体の欠落または位置ずれ、内部短絡経路が見られた。これらの報告は、フィールド障害を説明するデバイスレベルの充電障害を発見しなかった。
最終的な生産中止の引き金は、交換端末での過熱・発火現象の発生だった。より深い説明責任の失敗は、エンドツーエンドの品質確認が、発売前および交換リリース前に2つの根本的に異なるセル欠陥を排除できなかったことである。製造ばらつきへの限られた許容度、プロセス成熟度に関する不完全な証拠、公開根本原因調査が完了する前に顧客を同じ製品ファミリーに戻す救済策が、その一因となった。
管理は分散されていたが、平等ではなかった。バッテリーメーカーはセルの設計と生産プロセスを管理していた。Samsung は目標仕様、サプライヤー受け入れ、デバイス統合、最終リリース、グローバル交換決定、顧客コミュニケーションを管理していた。CPSC は米国の正式リコールプロセスを管理し、キャリアと小売業者は物理的な交換チャネルの多くを管理していた。航空当局は輸送制限を管理していた。消費者は危険を負担したが、セルを検査したり、サプライヤーを監査したり、交換ロットを検証したりすることはできなかった。
修理の証拠は意味があるが不完全である。Samsung は8項目のバッテリー安全チェック、追加の設計マージン、ソフトウェア充電保護、製品責任分析センター、外部諮問グループを導入した。CPSC は後に業界と協力してモバイルバッテリー基準の改訂に取り組み、現在の CTIA プログラムはシステムレベルの認証と製造サイト管理を説明している。公開資料は、長期的な偽陰性率、すべてのサプライヤー監査結果、すべてのプロセス変更承認、または改革が製品と年数を超えて同等に効果的であることを証明するのに十分な継続的な独立した結果を開示していない。

失敗した救済策が決定的な出来事

Note7 の経緯における最も重要な決定は、最終的な生産中止ではなかった。その時点で利用可能な選択肢は大幅に狭まっていた。より示唆に富む決定は、フィールドインシデントの背後にある完全なメカニズムが公表され、交換用供給が十分なフィールド露出を蓄積する前に、安全でない Note7 を別の Note7 と交換するというものだった。その救済策は、新たな製品安全性の判断を意味していた。運用上、リスクは識別可能なバッテリー集団に限定でき、その集団外の端末は通常の使用に許容できると述べていた。

Samsung の2016年9月2日の声明は、9月1日時点で35件の事例が世界的に報告され、調査によりバッテリーセルの問題が判明したとし、販売を停止し、顧客の端末交換を約束した。声明は欠陥メカニズム、影響を受けるロットの基準、試験プロトコル、サンプルサイズ、新しいデバイスのリリース基準を公表しなかった。この省略は、これらの管理が社内に存在しなかったことを証明するものではない。しかし、顧客や外部の調査者が、交換決定が既知のメカニズムに対処したものなのか、単にバッテリー供給元を変更しただけなのかを評価できないことを意味していた。

この区別が重要な理由は、リコール救済策自体が適格でなければならないからである。危険なユニットを取り除くことは、代替品が同じまたは異なる許容できない危険をもたらさない場合にのみリスクを低減する。CPSC の現在のリコールチェックリストは、リコール実施企業に対し、代替品または修理を試験し、危険を排除するために将来の生産を再設計し、品質管理を強化し、再加工品を不良品と区別するよう求めている。このチェックリストは現在のガイダンスであり、2016年に適用された正確なプロトコルの証明ではない。しかし、このケースで露呈した管理上の問題を捉えている：どのような証拠によって、新たに製造された電話機が物流上の代替品から検証された安全な救済策に変換されたのか？

その答えは不十分であることが判明した。10月10日、交換端末の過熱・発火の報告を受けて、Samsung は世界中のキャリアと小売業者に販売と交換を停止するよう要請し、オリジナル端末と交換端末の両方の所有者に電源を切るよう指示した。CPSC は3日後に米国リコールを拡大した。最初のリコールに従った顧客は、再び従うよう求められ、今度は別の Note7 の選択肢はなかった。最初の交換は、あるバッテリー集団への曝露を減らしたが、別の欠陥を持つ第二の集団への曝露をもたらした。

この経緯を、試験が行われなかったという単純な主張に還元すべきではない。Samsung、サプライヤー、認証試験所、規制当局はすべて、何らかの形式の試験を実施または要求した。妥当な結論はより狭い：組み合わされた適格性システムは、後に両方のサプライヤー集団に現れた故障モードを特定できず、交換リリースに使用された証拠は2回目のリコールを防げなかった。試験に合格することと安全性を実証することは、試験集団、プロセス状態、または故障メカニズムがユーザーに届くものと異なる場合、同義ではない。