要約
- Mid Staffordshire は、ベッドサイドケア、人員配置のガバナンス、苦情処理、死亡率データの解釈、理事会の保証、委託、規制の連鎖的な失敗を明らかにした。Francis 調査は深刻な制度的・システム的な欠陥を認定したが、すべてのエピソードや個人に対する刑事上または民事上の責任を決定したわけではない。死亡率指標は重要な警告であり、回避可能な死亡数のカウントではない。
- 持続可能な改革には、警告が確実に伝達され意思決定を変えるという証拠が必要である：急性度に応じた人員配置、苦情とスタッフの懸念の統合的分析、透明な死亡率手法、理事会の挑戦、調整された規制介入、保護された内部告発、および機関解散後の記録と救済の継続性。政府の公約や時期を特定した調査は、ベッドサイドのアウトカムが一様に改善されたことの証明にはならない。
Mid Staffordshire は、単一の指標、管理者、規制当局でスタッフォード病院で何が起こったかを説明できるからではなく、患者が基本的および臨床ケアにおいて深刻な欠陥を経験しながら、複数の機関が部分的な情報、部分的な権限、部分的な責任を担っていたからこそ、説明責任のテストとなる。ベッドサイドの状態、看護能力、救急部門の負担、苦情、スタッフの懸念、死亡率シグナル、財務目標、ファウンデーション・トラストの認可、規制評価は、一つの相互接続されたシステムを形成していた。しかし、それらはしばしば別々の主題として処理された。中心的な失敗は、データや組織の欠如ではなかった。それは、患者が安全で人道的なケアを受けているかどうかについて、既知の情報をタイムリーな判断にまとめ、それを変えるのに十分な権限を持って行動できなかったことにある。
証拠の出発点は、後から聞かされる印象的なスローガンではなく、公式記録でなければならない。Mid Staffordshire NHS Foundation Trust 公開調査報告書は、なぜ委託機関、監督機関、規制機関が深刻な問題をより早く特定し行動しなかったのかを検証した。その3巻とエグゼクティブサマリーは、トラスト、地域委託機関、戦略的健康当局、専門機関、保健省、医療委員会、ケア品質委員会、Monitor を取り上げた。その広がりは重要である。それは、説明責任を単一の組織が技術的に自らのプロセスに準拠していたかどうかを問うことには還元できない理由を示している。調査の問いは、患者を守るために作られたシステムが、警告信号を受け取りながら、適切な統合的対応を生み出せなかったのはなぜかということである。
この公式記録はまた限界を課す。調査は制度的・システム的な所見を出したが、すべてのエピソードや個人に対する刑事裁判、民事損害賠償訴訟、専門職の懲戒手続きではなかった。個々の患者の治療に関する法的責任を決定したわけでもない。また、モデル化された死亡率の差を回避可能な死亡の正確なカウントに変換することを承認したわけでもない。したがって、責任ある説明では、患者固有の経験、トラストの文化・ガバナンス・サービスに関する所見、外部監視に関する所見、その後の改善に関する政策的主張の4つのカテゴリーを区別しなければならない。これらは相互に情報を提供するが、一方が自動的に他方を証明するわけではない。
ベッドサイドの記録は不可欠な証拠層であった
最初の Francis 調査は、主にトラストでのケアの影響を受けた人々から話を聞き、その経験から教訓を特定するために設置された。2005年1月から2009年3月までのケアに関する公式報告書には、水分補給、栄養、失禁ケア、衛生、疼痛緩和、薬剤、観察、コミュニケーション、尊厳における失敗が記述されている。これらの証言は、統計的な物語に付随する感情的な挿話ではなかった。それらは、患者が脆弱で家族が懸念を表明したときに、日常的な看護、医師の回診、病棟監督、エスカレーションのシステムが機能したかどうかに関する証拠であった。
患者の証言は説明責任の単位を変える。病院の理事会は、全体目標、バランススコアカードのカテゴリー、例外報告を見るかもしれない。患者は、助けが来るかどうか、食べ物と水が手の届くところにあるかどうか、症状が認識されるかどうか、プライバシーが保護されるかどうか、家族が信頼できる答えを得られるかどうかを経験する。それらの観察を上方に翻訳できない品質システムは不完全である。スタッフォードでは、問題は単に一部の人が苦情を言ったことではなかった。それは、基本的なケアの貧弱さを繰り返し記述する声が、より安心させる物語を覆すのに十分な強さを持つ理事会レベルの像に確実に変換されなかったことである。
公開調査は、すべてのスタッフが貧弱なケアを提供したとか、すべての患者が同じ経験をしたとは言っていない。その区別は、公平性と診断の両方にとって不可欠である。多くのスタッフは困難な状況下で誠実に働いた。しかし、個人の献身は、適切な人員配置、監督、技能、物資、臨床リーダーシップ、そして助けを求めることが安全な環境の代わりにはならない。システムは思いやりのある専門家を含みながら、依然として危険な状態を正常化することができる。逆に、システム上の圧力を特定することは、個々の遭遇における専門的義務を消し去るものではない。制度的説明責任と個人的説明責任は関連しているが、異なる証拠と異なる手続きを必要とする。
患者の声はまた構造的な非対称性を露呈した。トラストは記録、人員配置の決定、内部調査、公式対応を管理していた。患者と家族は通常、断片しか持っていなかった：彼らが見たもの、彼らが尋ねたもの、そして次に起こったこと。苦情が孤立したサービス回復問題として扱われたとき、早期警告信号としての価値は失われた。適切な比較は、ある苦情とある管理者の説明との間ではなく、苦情、インシデント報告、請求、スタッフの懸念、調査結果、病棟レベルの観察、アウトカムデータ全体にわたるものであった。チャネル全体での繰り返しは、単一の項目が完全な原因を確立しない場合でも、リスクを明らかにすることができた。
後の CQC によるMid Staffordshire の重大な失敗に関する公開調査における自らの役割の説明は、調査のシステム範囲を確認している：問題がなぜもっと早く特定されなかったかを検討し、現職および元規制担当者から話を聞いた。そのページは機関の説明であり、調査の所見の代わりではない。その価値は、CQC とその前身を証拠と権力の連鎖の中に位置づけることにある。規制当局は単に患者と提供者との間の紛争を観察していたのではなく、提供者自身の保証が信頼できるかどうかをテストすることが期待されるアーキテクチャの一部であった。
人員配置は背景条件ではなくガバナンスの決定であった
人員配置は時に、説明責任の外にある入力変数（困難な労働市場の事実、予算項目、経営上の制約）として議論される。Mid Staffordshire では、それは品質問題の中心であった。数、スキルミックス、経験、配置、病気、欠員、監督、患者の急性度が、スタッフが確実にケアを提供できるかどうかを決定した。名目上の人員数は、特定の病棟の特定の時間に十分な適切な技能を持つ人材がいたかどうかを隠すことができた。財政的に許容可能な定員は、依然として臨床的に不十分である可能性があった。
説明責任の連鎖は病棟から始まるが、そこで終わるわけではない。病棟リーダーは、安全でない容量を特定しエスカレーションするプロセスを必要とする。経営陣は、欠員、一時的スタッフ、患者依存度、省略されたケア、インシデント、苦情に関する信頼できる情報を必要とする。理事会は、財務計画が臨床リーダーが安全でないと考える削減を前提としているかどうかを理解する必要がある。委託機関は、購入するサービスが需要を満たせるかどうかをテストする必要がある。規制当局は、労働力の証拠が患者の経験と矛盾する場合、保証に挑戦する必要がある。ファウンデーション・トラストの監視は、財務的な準備状況を組織の健全性の代理として扱うことを避ける必要がある。
公開調査は、人員配置の圧力と経営上の優先事項を、財務およびステータスの目標を達成することがケアから注意をそらす可能性があるより広い文化に結びつけた。これは、すべてのコスト削減決定が害を引き起こしたとか、ファウンデーションステータス自体が貧弱なケアを引き起こしたという意味ではない。それは、申請プロセスと財務再建が、より強力なカウンターウェイト（目に見える臨床リスク評価、理事会の挑戦、節約が安全な提供と両立するという証拠）を必要とするインセンティブと要求を生み出したことを意味する。そのカウンターウェイトが失敗したとき、機関は一連の目的に関して進展しているように見えながら、別の目的を通じて悪化が見える可能性があった。
これが、トラスト理事会の責任が報告を受け取ること以上のものであった理由である。理事会はその保証システムの信頼性に責任がある。誰が情報を生成したか、何が省略されたか、平均が病棟の変動を隠していないか、スタッフが経営陣に反論できると感じているか、患者の説明がパフォーマンスの主張と調和しているかを問わなければならない。測定システムが基本的なケアの失敗を除外している場合、またはエスカレーションがテストされている優先事項と同じ管理連鎖に依存している場合、緑の評価は安全性の証拠として扱うことはできない。
外部機関も形式的な遵守と運用上の現実を区別しなければならなかった。2010年の対応で、CQC は条件付きでトラストを登録する意向を示し、人員配置や労働者支援を含む継続的な懸念を特定した。CQC の登録対応は、さらなる評価、検査、患者およびスタッフとの面接を説明した。これは、最初の調査で検討された主要な期間後の規制上の立場であり、以前の年の条件が安全であったことを遡及的に証明することはできず、後のすべての病棟が一貫して安全であったことを証明することもできない。しかし、人員配置、監督、患者の経験が規制上の精査の明示的な条件となったことを示している。
Monitor と CQC はまた、新しいリーダーシップ、増員された看護師、変革計画の監視などの措置を報告する2010年の現状に関する共同声明を発表した。これらは行動と進捗に関する機関の報告である。そのように帰属されるべきである。人員配置の増加は重要であるが、それだけではスキルミックス、継続性、病棟リーダーシップ、アウトカムの妥当性を確立することはできない。変革計画は、マイルストーンが臨床的に意味があり、証拠が独立して挑戦され、失敗が介入を引き起こす場合にのみ統制手段となる。
死亡率指標は警報であり、評決ではなかった
死亡率データは Mid Staffordshire に scrutiny をもたらす上で重要な役割を果たしたが、このケースの最も持続的な誇張の原因でもあった。病院死亡率比は、所定の調整後の観測結果とモデル化された期待値を比較する。それは調査を必要とする異常なパターンを特定することができる。それだけでは、なぜパターンが発生したのか、またはどれだけの死亡が回避可能であったのかを言うことはできない。コーディング慣行、症例ミックス、緩和ケア記録、転送、エピソードの定義、データ品質、モデル仕様が結果に影響を与える可能性がある。臨床レビューおよび他の証拠が必要である。
この区別は、説明責任からの技術的な逃れではない。それは説明責任をより正確にする。高い指標が単なるコーディング問題として却下されれば、真の害は隠されたままになる可能性がある。それが過失による死亡のカウントとして提示されれば、統計的信号はそれが支えることのできない法的および臨床的結論に変換される。正しい制度的義務は、データが何を確立し何を確立しないかを述べながら、信号を迅速に、公開して、十分な深さで調査することである。
最初の Francis 調査後の新しい全国指標の開発は、その教訓を示している。保健省の新しい Summary Hospital-level Mortality Indicatorの発表は、比較死亡率統計と「過剰」死亡という言葉に関する不確実性を認めた。死亡率モニタリングを、自己執行型の判断ではなく、ローカルな説明責任と臨床ガバナンスの一要素として提示した。したがって、政策対応は単純化された数値的主張の価値と危険性の両方を認識した。
現在の公式ガイダンスはさらに明確である。NHS England のSummary Hospital-level Mortality Indicator とその解釈に関する説明は、観測死亡数と期待死亡数の差は回避可能な死亡数ではないこと、SHMI はケアの質の直接的な尺度ではないこと、トラストのランク付けに使用すべきではないことを述べている。期待値は統計的な構成物である。これらの境界は死亡率手法を一般的に議論する際に適用されるが、Mid Staffordshire の歴史的なすべての分析で使用された正確な手法を遡及的に置き換えるものではない。それらは、歴史的記録に関するいかなる主張も、関与する指標、期間、データ、レビュープロセスを特定しなければならない理由を示している。
死亡率分析はまた、公的サービス内のデータ主権の問題を明らかにする。トラストは臨床活動を生成しコード化する。中央機関は管理データを処理する。アナリストはモデルを選ぶ。理事会は出力を解釈する。規制当局は信号が介入を必要とするかどうかを決定する。説明責任は、保管、定義、結果を再現または挑戦する能力に依存する。ローカルなコーディングの懸念が、憂慮すべき数字が公になった後にのみ提起できる場合、ガバナンスは事後的である。中央のアナリストがアクセス可能な方法論的限界なしに信号を公開する場合、公の議論は支持できない数字の周りで硬直化する可能性がある。解決策はローカルコントロールでも中央コントロールでもない。それは透明な方法論、監査可能なデータ系列、臨床レビュー、エスカレーションの明確な所有権である。
Mid Staffordshire では、死亡率信号はより広い証拠マトリックスに属していた。それらは、救急ケアのパフォーマンス、苦情、インシデント報告、人員配置パターン、感染情報、臨床監査、直接観察に対してテストされなければならなかった。異なる証拠タイプ間の一致は、深刻な問題が存在するという信頼を高める。不一致はそれ自体が情報である：弱い指標、不完全な報告、または変動を平滑化している理事会の保証プロセスを露呈する可能性がある。あいまいさが調査しない理由ではなく、注意深く調査する理由になるときに制度的失敗が発生する。
苦情とスタッフの警告は保護された情報源とならなければならなかった
苦情はしばしば取引としてカウントされる：開封、受領、回答、終了。このアプローチは管理を測定し、学習を測定しない。苦情は、申立人が説明のみを求める場合でも、安全信号を含む可能性がある。複数の苦情は、それぞれの回答が個別にもっともらしく見えても、繰り返される病棟慣行を明らかにする可能性がある。家族は、問題が解決したからではなく、プロセスが疲れるために懸念を追跡するのをやめることもある。したがって、信頼できるシステムは、テーマ分析、深刻なケースの独立したレビュー、インシデントおよび請求へのリンク、未解決のパターンの理事会による可視性を必要とする。
Mid Staffordshire は、患者グループを部外者として扱うことの代償を示した。運動する家族は、提供者の報告にきれいに収まらない知識を蓄積していた。彼らの証拠は、十分な重みを受け取る前に制度的境界を越えなければならなかった。正当性の問題は、運動家が常に正しいかどうかではない。それは、システムが防御、報復、または形式データが生きた経験よりも本質的に優れているという前提なしに、彼らの言うことをテストできるかどうかである。
政府の2013年のNHS 病院苦情制度の見直しの開始は、明示的に Francis に従い、苦情を組織的問題の初期症状として説明した。結果として生じた改革アジェンダは、聞くことと行動を強調した。その公式発表は意図された政策方向性を記録しているが、すべての病院がその後うまく苦情を処理したという証拠ではない。新しいプロセスは、リーダーが懸念の実質を検討し、患者が学習がケアをどのように変えたかを見ることができない限り、別のコンプライアンス層になる可能性がある。
スタッフの警告は類似の課題を提起する。臨床医および他の従業員は、それらの問題が公的な指標に現れる前に、安全でない人員配置、繰り返される省略、機器の問題、歪んだデータ、弱い調査を観察することができる。しかし、発言することは職業的、社会的、雇用上のリスクを伴う可能性がある。スタッフに懸念を報告するよう伝えるだけのポリシーは、ライン管理が対応を管理し、報告者がフィードバックを受け取らず、懸念の提起が不忠誠として扱われる場合、不十分である。
後のFreedom to Speak Up 独立レビューも Robert Francis が議長を務め、NHS 労働者が公益に関する懸念を不利益なく提起し、行動と説明責任がどのように従うべきかを検討した。その権限は個別のケースを再開したり、司法の所見を排除したりしなかった。その境界は重要である：レビューは政策と文化に対処し、すべての雇用紛争の法的メリットには対処しなかった。Mid Staffordshire との関連性は制度的である。それは、スタッフの声が保護された安全機能として設計され、直属の階層を超えた経路と、懸念が抑制または無視された場合の結果を伴うことを認識した。
患者の苦情とスタッフの懸念は無差別に統合されるべきではない。それらは異なる関係、証拠、法的義務から生じる。しかし、それらは裏付け可能であるべきである。患者は遅延したトイレ介助を説明するかもしれない。スタッフは安全でない比率を報告するかもしれない。勤務表データはギャップを示すかもしれない。インシデント記録は転倒や褥瘡を示すかもしれない。ガバナンスの価値は、機密性と事実の境界を維持しながらパターンを組み立てることから来る。各チャネルが異なるチームによって管理され、誰も統合を所有しない場合、説明責任は失敗する。
ファウンデーションステータスは認可とケア保証の間の対立を露呈した
Mid Staffordshire は2008年に NHS ファウンデーション・トラストになった。ファウンデーションステータスはガバナンスと財務上の重要性を持ち、認可は Monitor の管轄下にあった。調査の懸念は、ファウンデーション・トラストが本質的に安全でないということではなかった。それは、認可プロセスとトラストのステータス追求が、品質像が不十分である間に財務再建と経営上の焦点と相互作用したことである。機関は、認可プロセスがベッドサイドケアの十分に信頼できる見解を得ることなく、正式な要件を満たすか、満たしているように見える可能性があった。
Monitor 自身の2013年の公開調査への対応は、規制上の失敗に対する責任の一部を受け入れ、トラストは遡及的に認可されるべきではなかったと述べ、正式な介入権限はもっと早く使用されるべきだったと述べた。これは重要な制度的承認である。 Monitor のすべての従業員に対する司法上の責任の認定ではなく、認可だけがケアの失敗を引き起こしたことを確立するものでもない。それは具体的な統制の失敗を特定する：ステータスと介入権限を持つ規制当局が、後に確立された情報とリスクに関連してそれらを効果的に使用しなかった。
認可は国民の信頼を生み出す。患者は、ファウンデーション・トラストが意味のある制度的テストに合格したと合理的に想定するかもしれない。そのため、テストの質は公共部門の正当性の一部となる。認可が財務とガバナンスの形式に大きく焦点を当て、臨床的品質を他の機関の領域として扱う場合、結果として得られるバッジは誤解を招く可能性がある。品質規制当局が財務規制当局が行動すると想定し、委託機関が両方の規制当局が行動すると想定する場合、断片化された任務は集団的不作為を生み出す可能性がある。
答えは単にすべての機関に同じ権限を与えることではない。重複が所有権なしにあると、より多くのあいまいさを生み出す可能性がある。各組織は、特定の信号に対応する明確な義務、重要な情報を共有する義務、および矛盾する評価を解決する経路を必要とする。また、結合されたリスク像の識別可能な所有者が存在しなければならない。提供者レベルではそれは理事会である。システムレベルでは、エスカレーションルールは、懸念が委託機関、専門職規制当局、品質規制当局、財務監督者の間で無期限に循環するのを防がなければならない。
委託機関はこの連鎖の一部であった。なぜなら、ケアの購入には品質の監視と、契約されたサービスが安全でないと思われる場合の対応の責任が含まれるからである。彼らのローカルな立場は、患者の流れ、苦情、臨床関係を含む、国の規制当局には利用できない情報を提供することができた。しかし、近接性は貧弱なパフォーマンスを正常化したり、ローカルな提供者を不安定にすることへのためらいを生み出す可能性もある。したがって、効果的な委託は、ローカルな知識とローカルな調整を超えてエスカレーションする能力の両方を必要とする。
専門職規制は別の明確な層を占めた。それは、理事会が安全なシステムを維持したかどうかや規制当局が迅速に行動したかどうかではなく、個々の実践者の適性と行為に関するものである。システム的な失敗に関する証拠は、自動的に指名された専門家による不正行為を確立することはできない。同様に、組織的压力の存在は、専門職規制当局がそのルールの下で個々の行為を検討することを妨げない。防御可能な説明責任マップは、各質問を合法的能力を持つ機関に割り当て、その質問に適切な証拠を要求する。
監督は断片化と誤った安心感によって失敗した
公開調査のシステム分析は、しばしば独自の方法、閾値、データセット内で働く組織を説明した。医療委員会は懸念が深刻になった後に調査した。CQC は変化する規制環境を引き継いだ。Monitor はファウンデーション・トラストに焦点を当てた。委託機関、戦略的健康当局、省はそれぞれの責任を持っていた。問題は単なる官僚的な複雑さではなかった。それは、情報が制度的境界を越えたときの信頼できる統合と挑戦の欠如であった。
形式的な保証は、いくつかの方法で誤った安心感を生み出す可能性がある。提供者は、失敗しているサービスを隠す平均値を報告するかもしれない。規制当局は、別の機関がより適切に配置されているように見えるため、懸念を閾値以下に分類するかもしれない。委託機関は、慣行が変わったかどうかをテストせずに提供者の行動計画を受け入れるかもしれない。理事会はエスカレーションの欠如を安全性の証拠として扱うかもしれない。各ステップは手続き上説明可能でありながら、システム全体は危険なままである可能性がある。したがって、説明責任は各主体が内部ワークフローに従ったかどうかだけでなく、統制システムのアウトカムを評価しなければならない。
議会の保健委員会は、After Francis: making a differenceで改革アジェンダを検討した。Mid Staffordshire での出来事をすべての NHS ケアに関する主張に一般化すべきではないと強調しながら、調査を文化、率直さ、苦情、システム責任に関する警告として扱った。議会の精査は調査とは異なる証拠クラスである。それは政策と政府の対応を評価する。個々のケアエピソードを再審理しない。その価値は、勧告が一連のイニシアチブではなく、首尾一貫した責任に変換されたかどうかをテストすることにある。
首相のFrancis 報告書発表に関する声明は、政治的責任を割り当て、謝罪し、意図された行動を要約した。声明は、その時点での政府の立場と公約の権威ある証拠である。その記述は、特に死亡率に関して、調査のより正確な証拠上の資格を覆すために使用されるべきではない。政治的声明は公的な説明責任のために複雑な所見を圧縮する。完全な報告書は、調査が発見したことの管理ソースであり続ける。
トリガー、所見、救済の区別は重要である。死亡率指標はレビューをトリガーすることができる。患者の証拠と検査はケアに関する所見を支持することができる。調査はシステムに関する所見と勧告を行うことができる。政府は勧告を受け入れ、修正し、拒否することができる。規制当局は新しい検査モデルを実施することができる。これらの段階のどれも単独で持続可能な改善を証明しない。説明責任は、受け取った警告、責任ある権限、選択された行動、実施の証拠、テストされたアウトカムの追跡可能な連鎖を必要とする。
改革はインセンティブ、情報、介入を変えなければならなかった
政府の初期対応、Patients First and Foremostは、公開調査後の初期の公約を定めた。それは検査、リーダーシップ、率直さ、患者の声、人員配置情報、説明責任に対処した。初期対応であったため、提案された方向性と初期決定を表し、完全な実施ではない。その重要性は、Mid Staffordshire を提供者レベルの失敗以上のものとして認識したことにある。対応は健康・ケアシステム全体の変化を求めた。
後のHard Truths 政府対応は、290の勧告すべてに対処し、実施されたまたは計画された措置を説明した。それは、実施を評価できる詳細な政策台帳を作成した。しかし、勧告ごとの報告はそれ自体が相互作用を隠す可能性がある。安全な人員配置、苦情、率直さ、検査、リーダーシップは相互に依存している。人員配置データの公開は、急性度が誤解されている場合には限られた価値しかない。率直さの義務は、心理的安全性と執行なしには限られた価値しかない。より強力な検査は、所見がタイムリーな運用サポートまたは制裁をトリガーしない場合には限られた価値しかない。
Berwick 諮問グループの患者安全に関するレビューは Francis に続き、システム学習、患者パートナーシップ、透明性、目標の慎重な使用、明確な責任、品質向上のための労働力能力を推奨した。そのスタンスは、説明責任が罰と同一視できない理由を説明するのに役立つ。学習文化は、人的エラー、危険なシステム、不正行為を区別するべきである。しかし、「非難しない」ことが責任を意味してはならない。機関は依然として、調査、開示、救済、および適切な閾値を超える行為または持続的なリーダーシップの失敗があった場合の行動をとらなければならない。
このバランスは医療において重要である。なぜなら、恐怖は安全システムが必要とするまさにその情報を抑制する可能性があるからである。報告されたすべての過ちが個人的責任として扱われる場合、スタッフはヒヤリハットを隠すかもしれない。すべての失敗がシステムに帰される場合、患者は個人的責任が対処されるのを決して見ないかもしれない。支配的原則は公正なプロセスである：事実を確立し、役割と精神的状態を区別し、システムの貢献を評価し、正しい法的または専門的基準を適用し、結果を説明する。Francis はシステム的な所見と勧告を提供した。他の機関は刑事、民事、雇用、専門職の問題の責任を保持した。
政府の後のNHS の文化変革進捗報告書は、Francis 勧告に対する実施と継続的な行動を必要とする分野を説明した。それは政府報告の進捗の証拠であり、文化が一様に変わったか、すべてのベッドサイドアウトカムが改善したという独立した証明ではない。文化は政策の存在だけでは検証できない。悪い知らせが伝わるかどうか、リーダーが安全性の証拠が目標と矛盾するときに決定を変えるかどうか、患者が率直な答えを得るかどうか、懸念を提起するスタッフが実際に保護されるかどうかに現れる。
改革はまた検査と介入モデルを変えた。2014年、CQC はトラストの特別管理期間中に要求された焦点を絞った検査からの所見を報告した。そのサービスの安全性と持続可能性に関する検査声明は、当時のサービスは安全であるが、一部の地域の人員配置はかろうじて適切であり、新しい提供者への計画されたサービスの移転を説明した。これは時点固有の検査証拠である。以前の所見を消去したり、移転後の後のパフォーマンスを証明したりしない。それは、すべての保証主張に日付を付け、検査されたサービスと条件を特定する必要性を示している。
解散は制度的結果であり、完全な救済ではなかった
Mid Staffordshire NHS Foundation Trust は特別管理に入り、最終的に解散した。Mid Staffordshire NHS Foundation Trust (Dissolution and Transfer of Staff, Property and Liabilities) Order 2014は、解散と移管の法的メカニズムを提供した。これは明確な制度的結果である。サービス、スタッフ、財産、負債の法的実体を変えた。それだけで、すべての歴史的エピソードに対する責任を決定したり、影響を受けるすべての人に補償したり、後継サービスが安全であり続けることを確立したりしなかった。
組織の解散は、説明責任が完了したと誤解される可能性がある。実際には、それは継続性のリスクを生み出す。記録は、患者、調査、訴訟、学習、研究のために利用可能であり続けなければならない。負債は合法的に移管されなければならない。スタッフの知識は再編成で失われてはならない。委託機関と規制当局は、サービスの再構成が新しいアクセス、容量、人員配置の問題を生み出さないかを追跡しなければならない。公衆は、以前の機関に関する苦情や開示を今誰が所有するかを特定できなければならない。これらは、管理上の後付けではなく、データ主権と公共部門継続性の義務である。
したがって、救済は少なくとも4つの層を持つ。第一は患者レベル：説明、謝罪、是正、適切な救済、記録へのアクセス。第二は労働力レベル：安全な条件、有能な監督、公正な調査、保護された発言。第三は制度的：理事会の説明責任、信頼できる品質システム、リーダーシップが失敗したときの介入。第四はシステムレベル：信号を統合し、改革が機能することを実証できる委託機関と規制当局。解散は第三の層に直接影響するが、他の層の代わりにはならない。
後継組織はまた、必ずしもすべての原因を継承することなく教訓を引き継ぐ。移管は新しい管理とリソースをもたらすことができるが、歴史的記録を断片化する可能性もある。長期的な説明責任は、因果関係の物語（どのような条件が存在したか、どの警告が受け取られたか、誰が権限を持っていたか、どのような行動が取られたか、どのような結果が続いたか）の保存を必要とする。その記録がなければ、後の組織は同じガバナンスパターンを異なる名前で繰り返す可能性がある。
証拠監査は決定を再構築しなければならず、単に文書を収集するのではない
Mid Staffordshire の記録は、制度的説明責任を監査する実用的な方法を示唆している。第一歩は、最終的な結論から始めるのではなく、日付付きの信号登録を構築することである。各患者の苦情、スタッフの懸念、インシデント、死亡率アラート、感染結果、検査観察、労働力例外、委託機関の照会は、その起源、日付、範囲、同時代の意味とともに記録されるべきである。登録は、当時知られていたことと、後の調査でのみ明らかになったことを区別しなければならない。後知恵は信号がどのように接続したかを確立できるが、特定の行為者が持っていなかった知識を発明するために使用することはできない。同様に、機関は接続された情報を別々のシステムに保存したという理由だけで説明責任を回避することはできない。
第二歩は、各信号を権限にマッピングすることである。低い病棟勤務表の場合、即時の権限には病棟管理者、サイトチーム、看護幹部、トラスト理事会が含まれ、スタッフの再配置、活動の停止、定員の変更、リスクの受け入れの異なる能力を持つ。死亡率アラートの場合、権限は臨床監査リーダー、情報チーム、経営陣、委託機関、規制当局に分散される可能性がある。苦情の場合、苦情窓口は対応を管理し、臨床リーダーは是正を所有し、理事会はテーマ別の監視を所有する。監査の問いは、誰が電子メールを受け取ったかだけではない。誰が調査できたか、誰が行動できたか、誰が行動を強制できたか、誰が行動が機能したことを確認する責任があったかである。
第三歩は、適用された決定ルールを回復することである。組織は、苦情が根拠がない、人員配置のギャップは一時的、死亡率比はコーディングを反映している、別の規制当局がすでに関与していると決定したかもしれない。これらの説明は、当時利用可能だった証拠と、組織自身の法的およびガバナンス上の義務に対してテストされなければならない。合理的な決定が依然として間違っていることはあり得る。説明責任は、すべての誤った判断を不正行為として扱うことを要求しない。しかし、文書化されていない決定、一貫性なく適用された閾値、または矛盾する証拠の後の楽観的な前提への繰り返しの依存は、統制環境に関する異なる懸念を引き起こす。
第四歩は、対応をリスクと比較することである。行動計画の要求は、軽微で孤立した失態には釣り合うかもしれないが、水分補給、観察、救急ケアの繰り返される失敗には釣り合わない。追加データは死亡率信号があいまいな場合には適切かもしれないが、データ収集が直接的な臨床レビューを無期限に遅らせることはできない。人員配置レビューは定員のギャップを特定するかもしれないが、患者が現在さらされている場合には即時の緩和が依然として必要である。したがって、釣り合いは、速度、独立性、臨床能力、不確実性が解決されている間に患者を保護する権限を含む。
第五歩は、クロージャーをテストすることである。Mid Staffordshire は、「アクション完了」が弱いエンドポイントである理由を示している。新しいポリシー、トレーニングセッション、委員会、報告テンプレートは活動を記録する。クロージャーには、安全でない状態が変わり、変化したままであるという証拠が必要である。人員配置の場合、これには、時間の経過に伴う勤務表充足率、スキルミックス、派遣依存度、患者急性度、省略されたケア、病棟レベルのアウトカムが含まれる。苦情の場合、繰り返されるテーマが減少するかどうか、申立人が実質的な説明を受け取るかどうかが含まれる。発言の場合、不利益の監視とスタッフの信頼が含まれる。規制措置の場合、フォローアップ観察と、改善が持続しない場合の文書化された対応が含まれる。
最終ステップは、異議を保存することである。保証システムはしばしば、1つの公式見解を選択することによって意見の相違を解決する。より強力なシステムは、患者代表、臨床医、アナリスト、委託機関、規制当局がなぜ意見を異にしたか、そしてどの証拠が紛争を解決するかを記録する。Mid Staffordshire では、死亡率、品質、組織的進捗の矛盾する解釈は、ダッシュボードから除去されるノイズではなかった。それらは、保証がより深い調査を必要とする指標であった。コンセンサスだけを見る理事会は、コンセンサスが証拠を反映しているのか階層を反映しているのかを知ることができない。
この方法はまた、遡及的な過大評価から保護する。すべての警告を特定の死亡が回避可能であったことの証明に、すべての管理上の失敗を犯罪行為に、すべての後の改革を正当化に変換するものではない。それは、信号から権限、決定、行動、検証、結果への訓練された連鎖を生成する。その連鎖は、患者の害、制度的失敗、規制上の責任、個人の責任を、Mid Staffordshire をシステムの失敗にした接続を失うことなく、適切なフォーラムで検討することを可能にする。
持続可能な改善の証明に何が必要か
最後の説明責任の問いは、NHS が Francis 後に改革を発表したかどうかではなく、患者安全が観察可能な実践において目標主導の盲目さを置き換えたかどうかである。その命題は、時間とレベルを超えた証拠を必要とする。単一の検査評価、人員配置報告、死亡率バンド、スタッフ調査が主張を運ぶことはできない。
病棟レベルでは、証明には急性度に応じた人員配置、安定したスキルミックス、タイムリーな基本的ケア、信頼できる医薬品管理、効果的なエスカレーション、管理保証と一致する患者観察が含まれる。データは、夜間、週末、高リスクサービスを明らかにするのに十分に分解されるべきである。省略または遅延したケアの測定は、人員数と同じくらい重要であり得る。質的証拠は、ダッシュボードと矛盾するときに破棄される逸話ではなく、出所を持つデータとして扱われるべきである。
理事会レベルでは、議事録と決定は、財務、アクセス目標、品質が衝突するときの挑戦を示すべきである。品質委員会は、苦情、インシデント、アウトカム、労働力、監査所見を指名された行動と期限にトレースするべきである。非執行役員は、独立した臨床および患者の証拠へのアクセスを必要とする。内部監査は、保証が実践を説明するかどうかをテストし、理事会レビューは以前の警告が見逃されたかどうかを検討するべきである。理事会は、教訓が学ばれたと繰り返すのではなく、決定と統制を変えることによって学習を証明する。
委託機関および規制当局レベルでは、証明には文書化された情報共有、透明な閾値、調整された介入、計画を受け入れるのではなく実施をテストするフォローアップが必要である。品質規制当局の判断は、労働力およびアウトカムの証拠と調和可能であるべきである。財務規制当局またはシステムマネージャーは、サービスの持続可能性の決定がどのように臨床リスクを組み込むかを示すべきである。機関が意見を異にする場合、その不一致とその解決は、平均化されて安心感に変わるのではなく、記録されるべきである。
死亡率については、証明には訓練された解釈が必要である。指標は、回避可能な死亡に関する公的な算術ではなく、構造化されたレビューを促すべきである。コーディングの変更は開示されるべきである。統計的不確実性とモデルの限界は可視化されるべきである。臨床ケースレビューは、防御可能なサンプリングと方法を使用すべきである。トラストが比率を改善した場合、リーダーはケアが改善したのか、症例ミックスが変わったのか、コーディングが変わったのか、ランダム変動が寄与したのかを問うべきである。比率が悪化した場合、同じ訓練された問いが適用されるべきである。説明責任は、信号への対応の質とタイムリーさにある。
患者とスタッフの声については、証明には報告チャネル以上のものが必要である。患者はアクセス可能な苦情経路、独立したエスカレーション、証拠に関与する説明を必要とする。スタッフは複数の発言経路、不利益からの保護、フィードバック、目に見える行動を必要とする。理事会は、機密性を維持しながら2つのチャネル全体のテーマを分析すべきである。規制当局は、人々がポリシーが存在するかどうかだけでなく、プロセスを信頼するかどうかをテストすべきである。
最後に、持続可能な改善は反証可能でなければならない。機関は、どの証拠が改革が機能していないことを示すかを特定すべきである：繰り返される基本的ケアの苦情、持続的な安全でない勤務表、インシデントの遅延クロージャー、報復の申し立て、説明できないアウトカムの変動、弱い理事会の挑戦、約束された行動の後に繰り返される規制所見。失敗の基準がなければ、実施報告は活動のカタログになる。Mid Staffordshire の最も深い教訓は、組織が忙しく、測定され、正式に監督されていながら、患者が聞かれないままである可能性があることである。
説明責任マップ
トラスト理事会は、サービスの品質と安全性、保証の信頼性、スタッフが働く文化に対する主要な制度的責任を保持していた。経営陣はそのシステム内で運用上の責任を保持していた。臨床医および他のスタッフは、その役割内で専門的義務を保持していた。委託機関は委託されたケアの品質に対する責任を持っていた。医療委員会、CQC、Monitor は異なる時期に異なる法定機能を保持していた。戦略的および国の機関は監視と政策責任を持っていた。患者と運動家は重要な証拠を提供したが、システムに耳を傾けさせる責任は負っていなかった。
そのマップは2つの反対の誤りを防ぐ。第一は全体化された非難で、「システム」がすべての人に等しく適用されるラベルとなり、誰が意思決定者かを特定できなくなる。第二はスケープゴーティングで、複数のレベルで生み出され許容された状態に対して、少数の個人が責任を吸収する。証拠に基づく説明責任は、関連する行為または不作為、当時の権限と利用可能な情報、適用可能な基準、正しいプロセスによって支持される結果を特定する。
それはまた年代順を尊重する。2005～2009年のケアに関する所見は、2010年の条件、公開調査の2013年の所見、2014年の検査、2014年の解散、後の国の改革と混同してはならない。後の改善は以前の失敗を否定しない。以前の失敗は、後のすべてのサービスが安全でなかったことを証明しない。政府の公約はアウトカムではなく、規制声明は普遍的な保証ではなく、調査所見は名前のない個人に対する評決ではない。
Mid Staffordshire は、ガバナンスが分離する傾向があるものを結合したため、NHS の説明責任の永続的なテストとなった。人員配置の決定はベッドサイドに現れた。品質データはコーディング、解釈、エスカレーションに依存していた。患者の声は、形式的権威が非公式の証拠を聞くことができるかどうかをテストした。ファウンデーションステータスは、制度的正当性がケアの完全な像に依存するかどうかをテストした。断片化された監督は、複数の規制機関が集団的遅延ではなく集団的責任を生み出せるかどうかをテストした。改革は、機関が単に発表するのではなく変化を示すことができるかどうかをテストした。
続く基準は厳しいが明確である。公的医療システムは、貧弱なケアを早期に可視化し、患者とスタッフにそれに挑戦する安全な経路を提供し、データを歪みなく解釈し、危機の前に権限を割り当て、保証が失敗したときに介入し、組織変更を通じて記録と救済を保存し、改革が生きた経験を変えるかどうかをテストしなければならない。Mid Staffordshire は、測定、目標、財務規律、制度的自律性が本質的に間違っていることを示さなかった。それは、それらのどれも、組織が存在する基本的な目的（安全で、効果的で、人道的なケア）よりも優先できないことを示した。