Samsung Galaxy Note7 machte die Ersatzakku-Qualifikation zu einem globalen Rückruf-Prüfstein für Verantwortlichkeit

Zusammenfassung

• Samsung brachte das Galaxy Note7 im August 2016 auf den Markt und kündigte am 2. September ein globales Austauschprogramm an, nachdem 35 Fälle gemeldet und ein Problem mit der Batteriezelle identifiziert worden war. Die US-Verbraucherschutzkommission (CPSC) formalisierte am 15. September einen Rückruf, der etwa eine Million Telefone umfasste, und bot ausdrücklich ein neues Note7 mit einem anderen Akku als Abhilfe an.
• Die erste Abhilfe beruhte auf einer Sicherheitsannahme: Die betroffene Ursprungspopulation könne von einer austauschbaren Population getrennt werden, die für den Gebrauch geeignet sei. Berichte über Austauschgeräte widerlegten diese Annahme. Samsung und US-Mobilfunkanbieter stellten den Verkauf und Austausch des Note7 am 10. Oktober ein, und die CPSC weitete den Rückruf am 13. Oktober auf alle Original- und Austauschgeräte aus.
• Von Samsung beauftragte Untersuchungen durch Exponent und UL ergaben unterschiedliche Fehlermodi. Zellen von Hersteller A zeigten Eckenschäden im Zusammenhang mit unzureichendem Taschenvolumen, Elektrodenverformung und möglicher Separatorkompromittierung. Zellen von Hersteller B zeigten Schweißfortsätze an der Anschlussfahne, fehlende oder falsch ausgerichtete Isolierung und interne Kurzschlusspfade. Die Berichte fanden keinen Fehler auf Geräteebene, der die Feldausfälle erklärte.
• Das auslösende Ereignis für den endgültigen Rückzug war das Auftreten von Überhitzung und Bränden in Austauschtelefonen. Das tiefere Versagen der Rechenschaftspflicht bestand darin, dass die End-to-End-Qualifikation nicht zwei wesentlich unterschiedliche Zelldefekte vor dem Launch und der Austauschfreigabe ausschloss. Zu den beitragenden Bedingungen gehören eine begrenzte Toleranz gegenüber Fertigungsabweichungen, unvollständige Belege für die Prozessreife und eine Abhilfe, die die Kunden zur gleichen Produktfamilie zurückführte, bevor die öffentliche Ursachenuntersuchung abgeschlossen war.
• Die Kontrolle war verteilt, aber nicht gleichmäßig. Die Batteriehersteller kontrollierten das Zelldesign und die Produktionsprozesse. Samsung kontrollierte die Zielspezifikationen, die Lieferantenabnahme, die Geräteintegration, die endgültige Freigabe, die globale Austauschentscheidung und die Kundenkommunikation. Die CPSC kontrollierte den formellen US-Rückrufprozess, während Mobilfunkanbieter und Einzelhändler einen Großteil des physischen Austauschkanals kontrollierten. Luftfahrtbehörden kontrollierten Transportbeschränkungen. Die Verbraucher trugen das Risiko, konnten aber Zellen nicht inspizieren, Lieferanten nicht prüfen oder Austauschchargen validieren.
• Reparaturbelege sind bedeutsam, aber unvollständig. Samsung führte eine achtstufige Batteriesicherheitsprüfung, zusätzliche Designmargen, Software-Ladeschutz, Produkthaftungsanalysezentren und eine externe Beratergruppe ein. Die CPSC arbeitete später mit der Industrie an der Überarbeitung des Mobilakku-Standards, und das aktuelle CTIA-Programm beschreibt Systemzertifizierung und Fertigungsstättenkontrollen. Öffentliche Materialien offenbaren keine longitudinalen Falsch-Negativ-Raten, alle Lieferantenaudit-Ergebnisse, jede Prozessänderungsgenehmigung oder fortlaufende unabhängige Ergebnisse, die ausreichen, um zu beweisen, dass die Reformen über Produkte und Jahre hinweg gleichermaßen wirksam bleiben.

Das gescheiterte Heilmittel ist das entscheidende Ereignis

Die wichtigste Entscheidung in der Chronologie des Note7 war nicht die endgültige Einstellung. Zu diesem Zeitpunkt hatten sich die verfügbaren Optionen bereits stark eingeschränkt. Die aufschlussreichere Entscheidung war, ein unsicheres Note7 durch ein weiteres Note7 zu ersetzen, bevor der vollständige Mechanismus hinter den Feldvorfällen veröffentlicht worden war und bevor die Austauschversorgung viel Feldexposition angesammelt hatte. Dieses Heilmittel stellte eine neue Produktsicherheitsentscheidung dar.

Es besagte operativ, dass das Risiko auf eine identifizierbare Batteriepopulation begrenzt werden könne und dass Telefone außerhalb dieser Population für den normalen Gebrauch akzeptabel seien.

Samsungs Stellungnahme vom 2. September 2016 berichtete von 35 Fällen weltweit bis zum 1. September, teilte mit, dass die Untersuchung ein Batteriezellenproblem ergeben habe, stoppte den Verkauf und versprach den Kunden Austauschgeräte. Die Stellungnahme veröffentlichte weder den Defektmechanismus noch die Kriterien für betroffene Chargen, das Testprotokoll, die Stichprobengröße oder die Freigabeschwelle für die neuen Geräte. Diese Auslassung bewies nicht, dass diese Kontrollen intern fehlten.

Sie bedeutete aber, dass Kunden und externe Ermittler nicht beurteilen konnten, ob die Austauschentscheidung einen bekannten Mechanismus adressierte oder lediglich die Batteriequelle wechselte.

Die Unterscheidung ist wichtig, weil ein Rückrufheilmittel selbst qualifiziert sein muss. Die Entfernung eines gefährlichen Geräts verringert das Risiko nur, wenn das Ersatzgerät nicht die gleiche oder eine andere inakzeptable Gefahr birgt. Die aktuelle Rückruf-Checkliste der CPSC macht dieses Prinzip deutlich, indem sie rückrufende Unternehmen auffordert, einen Ersatz oder eine Reparatur zu testen, die zukünftige Produktion neu zu gestalten, um die Gefahr zu beseitigen, die Qualitätskontrollen zu verstärken und überarbeitete Produkte von fehlerhaften zu unterscheiden.

Die Checkliste ist eine aktuelle Leitlinie, kein Nachweis des genauen Protokolls von 2016. Sie erfasst dennoch die Kontrollfrage, die der Fall aufwirft: Welche Belege verwandelten ein neu hergestelltes Telefon von einem logistischen Ersatz in ein validiertes Sicherheitsheilmittel?

Die Antwort erwies sich als unzureichend. Am 10. Oktober, nach Berichten über überhitzte und brennende Austauschgeräte, forderte Samsung Mobilfunkanbieter und Einzelhändler weltweit auf, Verkauf und Austausch zu stoppen, und wies Besitzer von Original- und Austauschtelefonen an, ihre Geräte auszuschalten. Die CPSC weitete den US-Rückruf drei Tage später aus. Ein Kunde, der dem ersten Rückruf nachgekommen war, wurde daher aufgefordert, erneut Folge zu leisten, diesmal ohne die Option eines weiteren Note7.

Der erste Austausch hatte die Exposition gegenüber einer Batteriepopulation verringert, während er eine Exposition gegenüber einer zweiten Population mit einem anderen Fehler einführte.

Diese Abfolge sollte nicht zu der Behauptung vereinfacht werden, dass keine Tests stattgefunden hätten. Samsung, Lieferanten, Zertifizierungslabore und Regulierungsbehörden führten oder verlangten verschiedene Formen von Tests. Die vertretbare Schlussfolgerung ist enger: Das kombinierte Qualifikationssystem versäumte es, Fehlermodi zu identifizieren, die später in beiden Lieferantenpopulationen auftraten, und die für die Austauschfreigabe verwendeten Belege verhinderten keinen zweiten Rückruf.

Das Bestehen eines Tests und der Nachweis der Sicherheit sind nicht gleichbedeutend, wenn sich die Testpopulation, der Prozesszustand oder der Fehlermechanismus von dem unterscheiden, was die Nutzer erreicht.