ملخص
كانت الفضيحة العامة فشلاً في سلامة السجلات مع عواقب سريرية، وليس مجرد رقم متنازع عليه.وجد التقرير النهائي لمكتب المفتش العام لشؤون المحاربين القدامى بشأن فينكس عوائق في الوصول، وإبلاغ غير موثوق بأوقات الانتظار، وممارسات جدولة غير مناسبة، وإخفاقات مقلقة في المتابعة والتنسيق والجودة والاستمرارية. استعرض التقرير 3,409 من المرضى المحاربين القدامى من مصادر متعددة. تم تجميع هذه المجموعة للتحقيق في مخاوف الوصول والرعاية؛ ولم تكن مجموعة عانى فيها كل شخص من نفس التأخير أو النتيجة أو سبب الوفاة.
لا يمكن تحويل ادعاء "40 حالة وفاة" إلى نتيجة سببية مثبتة.كان ادعاء المبلغ عن المخالفات في فبراير 2014 أن 40 من المحاربين القدامى ماتوا وهم في انتظار المواعيد، لكن المبلغ لم يعطِ المكتب قائمة بأربعين اسمًا. بعد مراجعته الأوسع، قال المكتب إنه لم يتمكن من التأكيد على أن غياب الرعاية الجيدة في الوقت المناسب تسبب في وفيات المحاربين القدامى الذين شملتهم المراجعة. حذر تقريره المؤقت من مشاكل كبيرة في الوصول بينما استمر العمل في الحالات السريرية. تحافظ المساءلة المسؤولة على حدود السببية النهائية بدلاً من معاملة ادعاء أو قلق مؤقت أو مراجعة مكتملة كأشياء قابلة للتبادل.
أعداد قوائم الانتظار المختلفة تجيب على أسئلة مختلفة ولا يجب جمعها.ناقش المكتب حوالي 1,400 من المحاربين القدامى المدرجين بشكل مناسب في قائمة الانتظار الإلكترونية الرسمية، وأكثر من 3,500 إضافي تم تحديدهم من خلال سجلات أخرى، ومجموعة مؤقتة من حوالي 1,700 في انتظار الرعاية الأولية ولم يكونوا في القائمة الرسمية. تم إنتاج هذه الأرقام في مراحل مختلفة وبتعريفات مختلفة. قد تتداخل. معناها هو أن التقارير الرسمية لم تُظهر مسار الطلب بالكامل، وليس أن الحساب يمكن أن يصنع إجماليًا رئيسيًا واحدًا.
كان للإخفاق جذور قبل أن تصبح فينكس خبرًا وطنيًا.في عام 2012، وجد تقرير GAO-13-130 أن أوقات الانتظار المبلغ عنها للمرضى الخارجيين غير موثوقة، وتعليمات التاريخ المطلوب غير واضحة، وقام بعض المقررين بتغيير التواريخ المطلوبة حسب التوفر، واستخدام قائمة الانتظار الإلكترونية كان غير متسق، وتفاوت الإشراف على التدريب، ووصفت المرافق أنظمة قديمة وفجوات في الموظفين ومشاكل في الوصول الهاتفي. لذلك كانت فينكس محفزًا للتحرك الوطني، لكنها لم تكن أول دليل على ضعف ضوابط القياس والجدولة.
ضغط القدرة والتلاعب بالبيانات مرتبطان لكنهما مختلفان.يمكن أن تعاني العيادة من نقص حقيقي في المواعيد أو الأطباء أو موظفي الجدولة. يجب أن تولد هذه الحالة استثناءً صريحًا للقدرة وتصعيدًا. لا تبرر وضع الطلبات خارج قائمة الانتظار الرسمية، أو تغيير التاريخ الذي يثبت القياس، أو الإلغاء دون استرداد، أو التصديق على أداء لا يمكن للمديرين تكراره. وعلى العكس، فإن الدليل على أن مقياسًا كان خاطئًا لا يثبت أن كل مقرر كان ينوي الخداع. يجب تقييم السياسة والتدريب والإشراف والحوافز وسلوك الفاعل بشكل منفصل.
قابلية التدقيق الفني تحدد ما إذا كان يمكن أن يكون الانضباط قائمًا على الأدلة.شرح بيان مكتب المفتش العام بشأن ضوابط جدولة VistA والتدقيق أن خيارات التدقيق قد تم تعطيلها على المستوى الوطني وأن فقدان سجل المعاملات أعاق الجهود لتحديد من أجرى التغييرات وما إذا كان السلوك ضارًا. النظام الذي يسجل الموعد النهائي ولكن ليس مسار القرار يترك المرضى معرضين للخطر والمحققين لاحقًا يعتمدون على شظايا وتذكر وأوراق محلية.
سجلات الموظفين والجنائية والمبلغين عن المخالفات تتطلب لغة خاصة بالمنتدى.الاقتراح بالإقالة، والإقالة المكتملة من قبل الوكالة، والاستئناف، والتسوية، والنتائج الإدارية، والإحالة إلى النيابة، والتهمة الجنائية، والإقرار بالذنب هي أحداث قانونية مختلفة. إقرار شارون هيلمان اللاحق بالذنب كان بشأن إفصاح مالي كاذب عن هدايا، وليس تزوير قوائم الانتظار. نتائج إيذاء المرضى اللاحقة في فينكس التي تم الإبلاغ عنها من خلال مكتب المستشار الخاص تنتمي أيضًا إلى تحقيق منفصل. لا يعيد أي من السجلين كتابة استنتاج السببية لمكتب المفتش العام لعام 2014.
الإصلاح هو مسار مريض قابل للتدقيق، وليس مجرد لوحة قيادة أفضل.كل طلب يحتاج إلى تاريخ استلام دائم، وأولوية سريرية، ومالك مسؤول، وحالة قائمة انتظار، وتاريخ محاولات، وسبب إلغاء، وإجراء استرداد، وموعد نهائي للتصعيد، ونتيجة نهائية. يحتاج القادة إلى تسوية المقام بين الطلب والقدرة والمواعيد والبدائل المجتمعية والحالات غير المحلولة. يحتاج المفتشون والجمهور إلى تعريفات مستقرة وتصحيحات مرئية. فقط الاختبار المتكرر لتلك السلسلة يمكن أن يظهر أن الإصلاحات أنتجت وصولاً وليس مقاييس أفضل المظهر.
كشف المحفز عن فجوة بين المرضى والسجل الرسمي
أصبحت فينكس محور التركيز الوطني في ربيع عام 2014 بعد أن وصف المبلغون عن المخالفات محاربين قدامى ينتظرون خارج نظام الجدولة الرسمي وتزايد التدقيق الكونغرسي. لم تكن القضية الحاسمة للحوكمة مجرد أن منشأة لديها فترات انتظار طويلة. تواجه الأنظمة الصحية بانتظام عدم تطابق بين الطلب والقدرة المحدودة. كانت القضية أن السجل الموثوق يمكن أن يستبعد أو يشوه جزءًا من ذلك الطلب، بحيث لا يمكن للقادة رؤية بشكل موثوق أي المرضى كانوا ينتظرون، وكم انتظروا، وما إذا كانت حالتهم تتطلب إجراءً أسرع، أو ما إذا كان قد تم استرداد طلب ملغي.
استمد تحقيق مكتب المفتش العام من قائمة الانتظار الإلكترونية، والقوائم الورقية وغير الرسمية، وشكاوى الخط الساخن، وإحالات الكونغرس، والتقارير الإعلامية. إعادة البناء متعددة المصادر هذه بحد ذاتها دليل على ضعف الرقابة. إذا كان نظام رسمي واحد قد قدم تمثيلاً كاملاً ومستقرًا وقابلًا للتدقيق للطلب، لما احتاج المحققون إلى التوفيق بين العديد من السجلات الظلية. ومع ذلك، فإن استخدام مصادر متعددة يخلق أيضًا حدًا في العد. يمكن أن يظهر المحارب القديم في أكثر من مصدر. يمكن أن تمثل القائمة الورقية مرحلة عمل مختلفة عن القائمة الإلكترونية. لا يمكن معاملة السجل الذي تم العثور عليه لاحقًا تلقائيًا على أنه إضافي لكل عد سابق.
حدد التقرير النهائي حوالي 1,400 من المحاربين القدامى المدرجين بشكل مناسب في قائمة الانتظار الإلكترونية الرسمية بينما حدد أيضًا أكثر من 3,500 إضافي، يرتبط العديد منهم بقوائم غير رسمية، والذين كانوا معرضين لخطر عدم الحصول على المواعيد المطلوبة أو الضرورية. وصف التقرير المؤقت حوالي 1,700 من المحاربين القدامى في الرعاية الأولية الذين كانوا ينتظرون ولكن ليسوا في قائمة الانتظار الإلكترونية. هذه الأرقام توضح وجهات نظر تحقيقية متعاقبة. يجب تقديمها بشكل منفصل، مع تعريفاتها وتواريخها، لأن إضافتها ستعني مجموعات سكانية مستقلة لا يثبتها السجل.
مراجعة 3,409 مريض هي مقام آخر متميز. لم يصفها المكتب على أنها مجموع جميع أعداد قوائم الانتظار. كانت مجموعة مراجعة تم تجميعها من مصادر متعددة لفحص الادعاءات والمخاوف المتعلقة بالرعاية. ضمن التقرير النهائي، تمت مناقشة 45 حالة بالتفصيل: تأثر 28 مريضًا سلبًا بالتأخيرات، بما في ذلك ستة متوفين، وعانى 17 من انحرافات عن الرعاية المتوقعة بغض النظر عن التأخيرات، بما في ذلك 14 متوفيًا. الشخص المتوفي ضمن أي من المجموعتين الفرعيتين ليس، بمجرد هذه الحقيقة، وفاة ناتجة عن الانتظار. الاستنتاج الصريح للمكتب - أنه لم يتمكن من التأكيد على أن غياب الرعاية الجيدة في الوقت المناسب تسبب في الوفيات - يتحكم في الادعاء العام.
هذا التقييد لا يقلل من النتائج. يمكن أن يؤدي التأخير إلى تفاقم القلق، وإطالة الأعراض، وتعقيد العلاج، وحرمان المريض من فرصة التشخيص في الوقت المناسب دون أن يثبت كسبب طبي للوفاة. يمكن أن تكون إخفاقات المتابعة أو الاستمرارية غير مقبولة حتى عندما لا يمكن إثبات نتيجة افتراضية. تكون المساءلة أقوى عندما تذكر الضرر المدعوم بدقة: واجه المرضى عوائق في الوصول؛ وعانى البعض من تأخير كبير سريريًا؛ ووجدت مراجعات الحالات إخفاقات مقلقة؛ والسجل لم يدعم الشعار السببي الواسع بأن 40 محاربًا قديمًا ماتوا بسبب قائمة انتظار.
مشكلة القياس كانت معروفة قبل الأزمة
لم تخترع فينكس ضعف التاريخ المطلوب. شرح عمل GAO قبل الأزمة لماذا كان المقياس المبلغ عنه هشًا. تم حساب وقت الانتظار من "تاريخ مطلوب"، وهو التاريخ الذي أراد فيه المحارب القديم أو مقدم الخدمة الموعد. كان هذا المرتكز يعتمد على تفسير المقرر للسياسة بشكل صحيح وتسجيل التاريخ بشكل متسق. إذا غيره المقرر إلى الفتحة التالية المتاحة، يمكن أن يتقلص وقت الانتظار المسجل إلى الصفر حتى لو طلب المحارب القديم أن يُرى في وقت سابق. مقياس أداء مبني على حقل قابل للتغيير ويعتمد على الحكم يتطلب تعريفات قوية بشكل غير عادي، وتدريبًا، وأخذ عينات، وتاريخ تدقيق. لم تكن تلك الحماية موجودة باستمرار.
وجد GAO أيضًا أن بعض العيادات لم تستخدم قائمة الانتظار الإلكترونية كما هو مطلوب. لم يكن ذلك انحرافًا تجميليًا. كانت القائمة رقابة للأشخاص الذين يحتاجون مواعيد عندما لا تكون هناك فتحة مناسبة. حذف الطلب يعني أن المريض يمكن أن يختفي من التقارير الروتينية ومن قائمة العمل التي يجب أن تؤدي إلى المتابعة. أدى عدم اكتمال التدريب، ومحدودية موظفي الجدولة، ونقص مقدمي الخدمة، ومشاكل الوصول الهاتفي إلى تفاقم المخاطر: يمكن أن يصل الطلب عبر عدة قنوات، بينما ظلت آلية تحويله إلى مهمة مرئية مملوكة هشة.
سمع الكونغرس نفس التمييز بين الأداء المبلغ عنه والوصول الذي تم اختباره خلال الاستجابة الأولية. في جلسة استماع للجنة شؤون المحاربين القدامى في مجلس النواب في مايو 2014، فحص الأعضاء والشهود المواعيد المعدلة، وسلامة البيانات، ووعي القيادة، وسلامة المرضى. يحتوي سجل الجلسة على شهادات وأسئلة وادعاءات من المشاركين؛ إنه ليس في حد ذاته حكمًا نهائيًا على كل حقيقة متنازع عليها. تكمن قيمته في المساءلة في إظهار ما طُلب من المسؤولين شرحه، وأي ضوابط اعتبرت غير كافية، ومدى سرعة انتقال القضية من الكشف المحلي إلى الرقابة الوطنية.
شهادتان من GAO صقلتا السياق المؤسسي. أعادت GAO-14-620T ذكر نقاط ضعف قديمة في موثوقية مقاييس وقت الانتظار والإشراف على الجدولة مع تطور الفضيحة. تناولت GAO-14-679T أسئلة الوصول والبيانات والمساءلة خلال الاستجابة الكونغرسية الأوسع. الشهادة المبنية على عمل سابق لا تثبت نية شخص معين في فينكس. لكنها تظهر أن القيادة كان لديها إمكانية الوصول إلى تحذيرات حول غموض السياسة، والاستخدام غير المتسق للقائمة، والتدريب والقياس قبل أن يجبر المحفز العام على اتخاذ إجراء طارئ.
يغير هذا التاريخ إطار السبب الجذري. لا يمكن تفسير الأزمة فقط على أنها سوء سلوك عدد قليل من الأشخاص واجهوا في عام 2014. ولا يمكن أن يعفي الضعف النظامي فاعلاً تجاوز السياسة عن علم أو حرف الأداء. النموذج القابل للدفاع له طبقات: تصميم السياسة والمقاييس الوطنية؛ تكنولوجيا وتكوين التدقيق؛ قدرة المنشأة؛ الإشراف على الشبكة والمنشأة؛ التدريب المحلي؛ قرارات الجدولة الفردية؛ شهادة القيادة؛ التصعيد واستجابة المبلغين عن المخالفات. كل طبقة لها أدلة وعلاجات متميزة.
قائمة الانتظار هي رقابة سريرية، وليست مجرد قائمة إدارية
يبدأ مسار وصول المريض قبل وجود موعد. قد يتقدم المحارب القديم للحصول على الرعاية، أو يتصل بالعيادة، أو يتلقى إحالة، أو يغادر قسم الطوارئ بحاجة إلى متابعة، أو يخرج من المستشفى، أو يسافر مؤقتًا، أو يحتاج إلى استشارة تخصصية. يجب أن ينشئ كل نقطة دخول طلبًا قابلًا للتتبع. يجب أن يلتقط السجل متى تم استلام الطلب، وما هي الخدمة المطلوبة، والإطار الزمني المناسب طبيًا، ومن يملك الإجراء التالي، وماذا يحدث إذا كانت القدرة غير متاحة.
كانت قائمة الانتظار الإلكترونية تهدف إلى الحفاظ على المرضى الذين لا يمكن جدولتهم فورًا. لكن القائمة تكون فعالة فقط إذا وصل كل طلب ذي صلة إليها، وتم التوفيق بين الإدخالات المكررة والقديمة، وتم الحفاظ على الأولوية السريرية، وكان هناك شخص مسؤول عن العمل على القائمة. قد يظهر جدول بيانات غير رسمي أو قائمة ورقية كمحاولة محلية لإدارة الطلب، لكنه يكسر بيئة الرقابة. يمكن أن تفتقد الحقول، وتفتقر إلى حوكمة الوصول، وتفلت من التقارير الروتينية، وتختفي عندما يتغير الموظفون، وتمنع القادة المركزيين من رseeing التراكم الحقيقي.
الإلغاء هو انتقال حاسم آخر. يمكن إلغاء الموعد لأسباب مشروعة: يصبح الطبيب غير متاح، أو يعيد المريض جدولته، أو يتم توجيه الإحالة، أو لم تعد الرعاية مطلوبة. يحدث فشل الرقابة عندما يمحو الإلغاء الالتزام. النظام المرن يميز من بدأه، ويسجل السبب، ويحافظ على تاريخ الطلب الأصلي، وينشئ مهمة استرداد، ويتصل بالمريض، ويطبق الفرز السريري حيث يزداد التأخير، ويصعد إذا بقيت المهمة مفتوحة. عد الإلغاءات دون اختبار الاسترداد يمكن أن يعطي القادة إحساسًا زائفًا بأن عبء العمل قد تم مسحه.
يحتاج سجل الجدولة أيضًا إلى وقت ذي معنى سريريًا. يمكن لمتوسط واحد إخفاء المرضى الذين ينتظرون لفترة أطول بكثير من النطاق الآمن ويمكن أن يخلط بين الرعاية العاجلة والروتينية والمتابعة. يمكن أن يستبعد الفترة قبل أن ينشئ المقرر موعدًا. يمكن أن يعيد التشغيل عند تحرير التاريخ. يمكن أن يتجاهل الطلبات التي لم تصبح مواعيدًا أبدًا. لذلك تستخدم الحوكمة الجيدة عدة مقاييس مرتبطة: الوقت من الطلب إلى أول اتصال، ومن الاتصال إلى الفتحة المعروضة، ومن الطلب إلى الزيارة المكتملة، وعمر الطلب غير المجدول، واسترداد الإلغاء، ومتابعة عدم الحضور، والوقت إلى بديل مناسب عندما تكون القدرة المحلية غير كافية.
عادت GAO إلى الفجوة قبل الموعد في GAO-16-328. في عينة غير قابلة للتعميم من 180 محاربًا قديمًا مسجلين حديثًا، لم يتم رؤية 60 منهم خلال المراجعة؛ من بين 120 الذين تم رؤيتهم، تراوح الوقت المنقضي من طلب الاتصال حتى الزيارة من 22 إلى 71 يومًا. وجدت GAO أن القياس من تاريخ مفضل لاحق فشل في التقاط الوقت قبل اتصال المقرر وأن مراجعات التاريخ يمكن أن تقلل من وقت الانتظار. لا ينبغي إسقاط العينة على جميع المحاربين القدامى، لكن النتيجة العملية أساسية: ساعة تبدأ بعد حدوث عمل غير مرئي لا تقيس رحلة المريض بأكملها.
قيود القدرة يجب أن تصبح استثناءات مرئية
يمكن أن يتجاوز الطلب عرض المواعيد حتى عندما يكون كل سجل صادقًا. خدمت فينكس مجموعة متزايدة من المحاربين القدامى، ووصف المحققون والشهود قيودًا في الموظفين والتخصصات والمساحة. لذلك فإن القدرة جزء من السبب الجذري. لكن ضغط القدرة والجدولة المزيفة أو غير المناسبة ليسا تفسيرين بديلين لا يمكن اختيار سوى واحد منهما. عندما تخفي قائمة الانتظار الرسمية الطلب، لا يمكن للقادة قياس النقص بدقة. عندما لا يتم تصعيد النقص وتمويله، يواجه الموظفون المحليون ضغطًا أقوى للارتجال حول الأهداف.
نظام الوصول الناضج يحول الندرة إلى استثناء قابل للفحص. عندما لا تكون هناك فتحة مناسبة سريريًا، يجب على المقرر الاحتفاظ بالطلب الأصلي، وتسجيل سبب القدرة، وإخطار مشرف مسؤول، وتقديم بدائل مصرح بها، وتحديد موعد مراجعة. يجب أن تصل الاستثناءات المجمعة إلى قادة المنشأة والشبكة مع تفاصيل خط الخدمة. إذا كان قسم القلب يفتقر مرارًا إلى القدرة، يجب أن ترى القيادة كلاً من العمل غير المحلول على مستوى المريض وفجوة الموارد الهيكلية. قد تتضمن الاستجابة التوظيف، أو ساعات العمل الممتدة، أو إعادة تصميم معايير الإحالة، أو الرعاية عن بعد، أو الرعاية المجتمعية، أو التوازن الإقليمي، لكن الالتزام الأصلي يظل مرئيًا حتى يتم حله.
يمكن أن تدعم أهداف الأداء التحسين عندما تقترن بمقامات موثوقة وتصعيد غير عقابي. تصبح خطيرة عندما يكافئ المديرون فقط النتيجة المعروضة ولا يختبرون كيف تم تحقيقها. هدف رؤية المرضى خلال فترة محددة يحتاج إلى ضوابط مصاحبة: اكتمال قائمة الانتظار، تحليل تغيير التاريخ، استرداد الإلغاء، مراجعة الحالات الشاذة، إشارات استبيان الموظفين، اتجاهات الشكاوى، والتتبع العشوائي للمرضى. خلاف ذلك، يمكن للعيادة تحسين المقياس عن طريق تغيير المدخلات بدلاً من تحسين الوصول.
يعكس أرشيف التدقيق على مستوى النظام لعام 2014 حجم استجابة وزارة المحاربين القدامى وحركتها نحو معلومات الوصول العامة على مستوى المنشأة. يحتوي الأرشيف على إصدارات مؤرخة وتعريفات وتصحيحات وليس مجموعة بيانات واحدة خالدة. هذا مهم لأن الأساليب تغيرت خلال مراجعة وطنية سريعة. لا ينبغي مقارنة رقم منشأة من إصدار واحد مع آخر دون التحقق من أساس القياس، ولا ينبغي الخلط بين النشر والتحقق المستقل. الشفافية تخلق سطحًا للأدلة؛ لا تجعل البيانات الأساسية موثوقة تلقائيًا.
أعلنت VA أيضًا عن إجراءات وصول فورية في مايو 2014، بما في ذلك المراجعات وتدابير القدرة وجهود تسريع الرعاية. توثق مثل هذه الإعلانات ما قالت الوزارة إنها ستفعله في وقت معين. إنها ليست دليلاً على أن كل إجراء وصل إلى كل منشأة أو أن نتائج المرضى تحسنت. سلسلة المساءلة تتطلب تواريخ التنفيذ والمالكين المسؤولين والعينات المختبرة والاستثناءات ومقاييس النتائج بعد الإعلان.
مسارات التدقيق تحدد ما إذا كان يمكن إعادة بناء المسؤولية
كان نظام الجدولة بحاجة إلى الحفاظ على أكثر من القيمة النهائية. كان المحققون بحاجة إلى معرفة من أنشأ الموعد، ومتى وصل الطلب، وما هو التاريخ المطلوب الذي تم إدخاله، وما إذا كان قد تغير، ومن غيره، وما كانت القيمة السابقة، ولماذا حدث التغيير، وما إذا كان قد تبع ذلك إلغاء وكيف تم استرداد المريض. بدون سجل معاملات قابل للاستخدام، قد يظهر سجل نهائي مشبوه أن شيئًا ما خطأ ولكن لا يثبت الفاعل أو التسلسل أو النية.
أبلغ المكتب أن وظيفة التدقيق في VistA قد تم تعطيلها على المستوى الوطني في عام 1998 ولم تتم استعادتها حتى طلبها المحققون في عام 2014. التكوين الفني الدقيق والتأثير الإثباتي أهم من الاختزال "لا يوجد مسار تدقيق". يمكن أن توجد أدلة أخرى في السجلات أو الورق أو البريد الإلكتروني أو المقابلات أو السجلات النهائية. لكن تعطيل ضوابط التدقيق ذات الصلة حرم المنظمة من تاريخ متسق في اللحظة التي كانت في أمس الحاجة إليه للتمييز بين الخطأ والحل البديل والتلاعب المتعمد. قيد هذا الضعف كلاً من الرقابة الإدارية والمساءلة العادلة للموظفين.
سجلات التدقيق ليست قيمة لمجرد وجودها. إنها تتطلب ضوابط وصول، واحتفاظ، ومعايير مركزية، ومراقبة، وتحليل قابل للاستخدام. إذا كان بإمكان المسؤولين المحليين تعطيلها دون موافقة، أو إذا انتهى الاحتفاظ قبل أن تنضج شكوى وصول، أو إذا لم يراجع المشرفون التغييرات عالية المخاطر، يظل النظام ضعيفًا. يجب أيضًا حماية الخصوصية: تحتوي سجلات جدولة المرضى على معلومات حساسة، لذلك يجب أن تكون المراقبة مبنية على الأدوار وتركز على أحداث الرقابة بدلاً من التفاصيل السريرية غير الضرورية.
تشمل الاختبارات المفيدة التغييرات في التواريخ المطلوبة قبل وقت قصير من التقارير الشهرية؛ إنشاء المواعيد وإلغائها في نفس اليوم؛ إعادة الجدولة المتكررة التي تعيد تشغيل الساعة المرئية؛ أعداد كبيرة من الإدخالات من قبل دور واحد؛ الطلبات غير المحلولة خارج قوائم الانتظار القياسية؛ والاختلافات بين سجلات المكالمات والإحالات وإنشاء المواعيد. الإشارة ليست دليلاً على سوء السلوك. إنها تحدد المعاملات للسياق والمراجعة. يجب أن تحافظ المراجعة على البيانات الأصلية، وتقابل الموظفين المعنيين، وتختبر وضوح السياسة وظروف القدرة، وتمنح أي موظف فرصة عادلة لشرح السجل.
تناول ملخص تحقيق إداري لمكتب المفتش العام بشأن ادعاءات أوقات الانتظار في فينكس أدلة خاصة بالفاعل والعمل التحقيقي الذي تم والتصرف في المسائل الجنائية المحتملة. فحص تحقيق إداري منفصل في وايت ريفر جانكشن، فيرمونت، ادعاءات تتعلق بإدخال التاريخ المطلوب وترميز الإلغاء ومعالجة الاستشارات في تلك المنشأة. تظهر المقارنة أن إشارات رقابية مماثلة ظهرت خارج فينكس، وليس أن نتائج فيرمونت تثبت سلوك موظف في فينكس. يجب وصف النتائج الإدارية وفقًا لمنشأتها وموضوعها وعمليتها المطبقة. لا تحول كل ضعف في النظام إلى جريمة أو تثبت أن كل مقرر شارك نفس المعرفة أو النية.
كان الإبلاغ عن المخالفات جزءًا من نظام الرقابة
عندما تكافئ لوحات القيادة الرسمية نتيجة وتتناقض السجلات المحلية معها، قد تكون إفصاحات الموظفين هي الإشارة الوحيدة القادرة على عبور الحدود التنظيمية. أظهرت فينكس أن حماية المبلغين عن المخالفات ليست قضية جانبية لسياسة التوظيف؛ إنها رقابة على سلامة المرضى. قد يرى مقرر أو طبيب أو موظف جودة طلبات تختفي، أو تأخيرات غير آمنة، أو تغييرات غير مناسبة في التاريخ، أو استشارات ملغاة قبل أن يتمكن التدقيق المركزي من اكتشافها.
تحتاج قناة الإفصاح الموثوقة إلى أكثر من خط ساخن. تحتاج إلى حماية من الانتقام، وفرز مستقل، وحفظ الأدلة، وسلطة الحصول على سجلات المرضى، ومراجعة سريرية حيث يُزعم حدوث ضرر، وإبلاغ المبلغ عن الحالة، وتصعيد يتجاوز السلسلة المتورطة في المخاوف. يمكن للإبلاغ المجهول تقليل التعرض، لكن قد يحتاج المحققون إلى طريقة محمية لتوضيح الحقائق. يحتاج المديرون أيضًا إلى واجبات صريحة بعدم تحديد أو عزل أو إضرار بالموظفين لأنهم أثاروا مخاوف.
قال مكتب المستشار الخاص لاحقًا إن VA بحاجة إلى تحسين المساءلة الداخلية في قضايا المبلغين عن المخالفات. يتعلق هذا البيان بتعامل الوزارة مع الإفصاحات والإجراءات التصحيحية. لا ينبغي قراءته على أنه نتيجة أن كل مدير انتقم أو أن كل ادعاء تم إثباته. أهميته المؤسسية هي أنه لا يمكن للنظام الصحي الاعتماد على الموظفين لإظهار المخاطر الخفية مع ترك الاستجابة غامضة أو الموظف مكشوفًا.
في عام 2017، نشر OSC متابعة منفصلة للمبلغين عن المخالفات في فينكس. أبلغت عن نتائج VA بأن فحص القلب في الوقت المناسب في حالة واحدة كان يمكن أن يؤدي إلى اختبارات وتدخلات يمكن أن تمنع وفاة المحارب القديم. كما وصفت أسبوعًا تم فيه إلغاء ما يقرب من 3,900 موعد، وكان يجب إعادة جدولة 59 منها ولم يتم، وربما عانى 12 من هؤلاء المرضى من ضرر يمكن منعه. هذه نتائج خطيرة ومحددة بالتحقيق. لا يجب دمجها في مراجعة مكتب المفتش العام لعام 2014 أو استخدامها لعكس حد سببية الوفاة الأوسع للمكتب.
يوضح السجل اللاحق أيضًا لماذا لا يمكن أن يعني "إغلاق التوصية" أن "المشكلة قد حُلَّت". قد يغلق المفتش التوصية عندما تقدم الوكالة أدلة مقبولة على السياسة أو التدريب أو التنفيذ. لا يزال يمكن أن يواجه المرضى إخفاقات جديدة، وقد يجد الاختبار اللاحق أن الضوابط تعمل بشكل غير متسق. الإغلاق هو معلم حوكمة مرتبط بتوصية محددة، وليس ضمانًا على جميع جداول المستقبل أو الوصول أو الرعاية.
مساءلة القيادة تتطلب شهادة محددة
سيطر قادة المنشأة والشبكة والوطنيون على أجزاء مختلفة من النظام. كان قادة المنشأة الأقرب إلى التوظيف وممارسة الجدولة المحلية وشكاوى المرضى وقدرة العيادة. كان لقادة شبكة خدمات المحاربين القدامى المتكاملة دور إشرافي إقليمي ويمكنهم تحدي الأداء الشاذ ومقارنة المرافق وتصعيد الموارد. سيطر قادة VHA على السياسة الوطنية وتصميم المقاييس وإعدادات التكنولوجيا ومتطلبات التدريب والطريقة التي يؤثر بها الأداء على التقييم والحوافز. سيطر الوزير والكونغرس على السلطة الأوسع والاعتمادات والتعيينات والاستجابة القانونية.
تصبح المساءلة غامضة عندما يقال إن كل طبقة مسؤولة عن كل شيء. التصميم الأفضل يعطي كل طبقة تأكيدات محددة. يجب أن يشهد مدير العيادة أن الطلبات غير المحلولة تتطابق مع قائمة الانتظار المعتمدة وأن للإلغاءات مهام استرداد. يجب أن يشهد مدير المنشأة على استثناءات القدرة، واكتمال التدريب، وسلامة التاريخ المأخوذة بالعينة. يجب أن يختبر قائد الشبكة شهادات المنشأة مقابل البيانات المستقلة والشكاوى. يجب أن تشهد القيادة الوطنية أن التعريفات مستقرة، وضوابط التدقيق مفعلة، والقيود المعروفة مفصح عنها، والحوافز لا تكافئ الاستبعاد.
يجب أن تكون الشهادة مدعومة بالأدلة، وليس مجرد توقيع. يجب أن يتلقى الشخص الموقع تقارير الاستثناءات، ونتائج العينات، وحالات المخاطر العالية غير المحلولة، وبيان بحدود القياس. يجب أن تمنع الاستثناءات المادية الشهادة النظيفة أو يتم الإفصاح عنها مع خطة علاج مؤرخة. يصبح الضمان الكاذب بعد ذلك أسهل في التحديد لأن المنظمة حددت ما كان من المتوقع أن يعرفه القائد ويختبره.
أقرت التصريحات العامة للوزير إريك شينسكي في 30 مايو 2014 بإخفاقات خطيرة وأعلنت عن إجراءات قيادية. يسجل البيان استجابة تنفيذية في لحظة الاستقالة؛ إنه ليس بديلاً عن السجل التحقيقي أو تحديد المسؤولية القانونية لكل شخص. وجهت VA لاحقًا مراجعات شهرية شخصية لممارسات الجدولة. كانت المراجعة المتكررة اتجاهًا رقابيًا مناسبًا، لكن فعاليتها اعتمدت على أخذ عينات مستقلة، ووصول صادق للموظفين، وسجلات محفوظة، ومتابعة الاستثناءات.
غير الكونغرس أيضًا البيئة القانونية والتشغيلية من خلال قانون وصول المحاربين القدامى واختيارهم ومساءلتهم لعام 2014. وسع القانون آليات الوصول خارج VA بموجب شروط محددة، وأذن بالموارد، وغير جوانب من مساءلة كبار المسؤولين. لم يحكم التشريع على حقائق فينكس، أو يضمن القدرة المجتمعية، أو يثبت أن المحارب القديم وصل إلى رعاية مناسبة. يجب ربط السلطة القانونية بدقة الإحالة، وتبادل السجلات، وإكمال المواعيد، والإشراف على الجودة، ومتابعة المرضى.
الإجراءات الشخصية يجب أن تظل مرتبطة بالتهمة الفعلية والمنتدى
خلق الطلب العام على المساءلة ضغطًا لتسمية وإزالة الأفراد بسرعة. الإجراءات القانونية الواجبة ليست عقبة أمام المصداقية المؤسسية؛ هي ما يميز المسؤولية القائمة على الأدلة عن العقاب الرمزي. يجب على الوكالات تحديد السلوك المتهم به، والكشف عن الأدلة الداعمة، وتوفير فرصة للرد، واتخاذ القرار من خلال المسؤولين المصرح لهم، واحترام حقوق الاستئناف. النظام الذي يخلط بين الادعاءات أو يمزج سوء السلوك غير المرتبط يخاطر بالإلغاء ويخفي ما فشلت الرقابة فيه بالفعل.
أعلنت VA في عام 2016 عن الإقالة الرسمية لثلاثة مسؤولين في فينكس لأسباب شملت الأداء المهمل والإخفاق في الإشراف. وضع الإعلان صراحة تلك القرارات في عملية إدارية مع حقوق الاستئناف. يجب الإبلاغ عنها كإجراء وكالة، وليس كإدانة جنائية أو حكم قضائي نهائي.النتيجة النهائية الدقيقة، حيثما كانت ذات صلة، تنتمي إلى سجل الاستئناف لذلك الموظف.
التمييز مهم بشكل خاص للمديرة السابقة شارون هيلمان. يتعلق الأمر النهائي لمجلس حماية الأنظمة الجديرة بالثقة في قضية هيلمان بمراجعة شؤونها الشخصية. فصل التاريخ الإجرائي إقالة مقترحة سابقة تتعلق بالإشراف - والتي ألغتها VA - عن تهم الإقالة اللاحقة التي تمت متابعتها. لا يقوم الحساب الدقيق بضغط المقترحات والإلغاء والإقالة ونتائج الاستئناف والإجراءات الأخرى في الادعاء بأنها أدينت بتزوير قوائم الانتظار.
إقرار هيلمان بالذنب الصادر عن وزارة العدل في عام 2016 كان بشأن إفصاح مالي كاذب بخصوص هدايا. وصفت DOJ الهدايا التي فشلت في الإبلاغ عنها وتحليل تضارب المصالح الذي كان سيدفعه الإفصاح الدقيق. لم تكن قضية الجنحة تلك إقرارًا بالتلاعب ببيانات المواعيد، أو التسبب في وفيات المرضى، أو توجيه قائمة انتظار غير رسمية. الحفاظ على خصوصية التهمة أمر ضروري حتى عندما يظهر نفس الشخص والمؤسسة في الفضيحة الأوسع.
حالات الموظفين الآخرين تتطلب أيضًا معالجة فردية. يوضح تقرير قضية مجلس حماية الأنظمة الجديرة بالثقة بشأن موظف فينكس برايان روبنسون أن التقاضي الإداري يمكن أن يعتمد على السلوك المتهم به، والإثبات، والضمانات الإجرائية، والطريق القانوني المختار. نتيجة موظف واحد لا تثبت نية آخر. كما أن الاستئناف الناجح لا يعني أن نظام الوصول الأساسي كان سليمًا؛ يعني أن إجراء الوكالة يجب أن يثبت أو يسقط بموجب قانون الموظفين المطبق والسجل.
أحال مكتب المفتش العام أيضًا انتهاكات جنائية محتملة إلى المدعين العامين خلال عمله الأوسع. الإحالة تعني أن هيئة تحقيقية نقلت أدلة للنظر الادعائي. إنها ليست تهمة، والقضية المرفوضة ليست تبرئة قضائية من كل اهتمام إداري أو سياساتي. يطبق المدعون الجنائيون معايير الجريمة والقبول والنية والإثبات مختلفة عن تلك المستخدمة في مراجعات السلامة أو التحقيقات الإدارية أو إجراءات التوظيف. يجب أن يحدد التقرير المنتدى والنقطة النهائية بدلاً من أن يوحي بسلم واحد من الادعاء إلى الذنب.
يجب أن يختبر دليل الإصلاح مسار الوصول بأكمله
بعد عام 2014، راجعت VA سياسة الجدولة، ودربت الموظفين، ودققت الجدولة، ونشرت بيانات الوصول، ووسعت مسارات الرعاية المجتمعية. عالجت هذه التغييرات نقاط ضعف حقيقية. السؤال هو ما إذا أصبحت سلسلة الرقابة دائمة. يمكن أن تكون السياسة واضحة على الورق لكنها تفشل في عيادة مزدحمة. يمكن أن يصل التدريب إلى نسبة إكمال عالية مع ترك سيناريوهات غامضة دون حل. يمكن للتدقيق أن يأخذ عينات من المواعيد المحجوزة بينما يفوت الطلبات التي لم تدخل النظام أبدًا.
فحصت GAO-16-24 الوصول إلى الصحة النفسية بعد الأزمة ووجدت أن التواريخ المفضلة يمكن أن تحذف وقتًا كبيرًا بعد الطلب الأولي أو الإحالة، وتضاربت السياسات، ولم يتم توصيل التعريفات بوضوح، واحتفظت إحدى المرافق بقائمة وصول مفتوحة خارج نظام الجدولة. كانت عينتها المكونة من 100 سجل وخمس مرافق غير قابلة للتعميم، لكن الدرس الرقابي مباشر: التوجيهات الطارئة تحتاج إلى ملكية ومعايير إكمال واختبار ميداني. لا ينبغي للإدارة أن تحسب الوثيقة المنقحة كمعادل للوصول المؤكد للمريض.
يمكن للرعاية المجتمعية أن تخفف من القدرة المحلية المقيِّدة، لكنها تضيف عمليات تسليم. وجدت GAO-18-281 نقاط ضعف في توقيع ومراقبة المواعيد في الرعاية المجتمعية. بمجرد إحالة المحارب القديم خارج VA، يجب أن تغطي المساءلة التفويض، وتوفر المزود، والجدولة، والسجلات السريرية، والإكمال، والمتابعة، والدفع. نقل الطلب إلى منظمة أخرى لا ينتهي التزام VA بمعرفة ما إذا حدثت الرعاية.
استمرت الشهادة الكونغرسية اللاحقة في GAO-19-687T في تحديد المخاوف عالية المخاطر التي تنطوي على رعاية المحاربين القدامى الصحية والوصول والقدرة والإشراف. لا ينبغي استخدام النتائج اللاحقة للادعاء بأن لا شيء تحسن. إنها تظهر لماذا يحتاج دليل الإصلاح إلى اتجاهات واختبارات مستقلة متكررة. يمكن للنظام تحسين بعض الضوابط مع البقاء عرضة للخطر في خدمات أو مواقع أو مراحل عمل أخرى.
أكثر وحدة تحقق فائدة هي تتبع المريض. اختر طلبات من كل قناة دخول، خاصة التخصصات عالية المخاطر والإلغاءات. أعد بناء تاريخ الاستلام، والأولوية السريرية، وموضع قائمة الانتظار، والاتصالات، والتغييرات، واستثناء القدرة، والبدائل المقدمة، والرعاية المكتملة، ومتابعة ما بعد الزيارة. قارن السجل بتجربة المحارب القديم حيثما أمكن. ثم اختر من الاتجاه المعاكس: خذ إدخالات لوحة القيادة وتحقق من سجل المعاملات الأساسي. هذا يكتشف كلاً من المرضى المفقودين والمقاييس المضللة.
تسوية المقام مهمة بنفس القدر. لفترة زمنية وخط خدمة، يجب أن يتطابق عدد الطلبات الواردة مع المواعيد المكتملة، والمرضى الذين لا يزالون ينتظرون، والإحالات المرسلة إلى مكان آخر، والطلبات المغلقة سريريًا، والخيارات التي رفضها المريض، والمكررات الموثقة. يجب شرح كل ما تبقى. يجب أن يرى المديرون الحالات القديمة غير المحلولة بدلاً من متوسط فقط. يجب على المفتشين اختبار الواجهات حيث تغادر الأرقام المقام.
يجب أن يتبع اختبار إضافي كل طلب عبر كل حد تشغيلي بدلاً من أخذ عينات من جدول المواعيد النهائي فقط. يجب على المراجعين مقارنة الطلب الأصلي، والأولوية السريرية، ودخول قائمة الانتظار، وكل تغيير في التاريخ، ومحاولة الاتصال، واستثناء القدرة، والإلغاء، والإحالة، والإغلاق مقابل تاريخ التدقيق. يجب أن يظل أي انتقال مفقود استثناءً قديمًا مع مالك مسمى حتى يتم تسوية السجل أو يتلقى المريض تصرفًا مبررًا سريريًا.
يجب أن يؤكد الاختبار بعد ذلك الرعاية الفعلية، وليس مجرد فتحة محجوزة: ما إذا كانت الزيارة قد حدثت، وما إذا كانت الخدمة المقصودة قد تم تقديمها، وما إذا كانت النتائج قد عادت إلى الفريق المسؤول، وما إذا كانت الحاجة غير المحلولة قد دخلت قائمة الانتظار مرة أخرى. يجب تجميع الاستثناءات المتكررة حسب العيادة ومرحلة العمل وسبب فشل الرقابة حتى يتمكن القادة من تمييز الخطأ المعزول عن ضعف المسار المستمر. يربط هذا النهج سلامة البيانات بالنتيجة السريرية مع الحفاظ على الأولوية الأصلية وتاريخ الانتظار.
التواصل مع المريض هو رقابة منفصلة لا ينبغي أن تختفي داخل معالجة البيانات. يحتاج المحارب القديم إلى معرفة أن الطلب قد تم استلامه، وما هو الإطار الزمني المتوقع، ومن يتصل إذا تغيرت الأعراض، وما إذا كان الموعد المعروض مؤقتًا، وماذا سيحدث إذا ألغت العيادة. لا ينبغي لمحاولات الهاتف الفاشلة أن تغلق الطلب بصمت؛ يجب أن يستخدم المسار طرق اتصال بديلة معتمدة، والتحقق من التفاصيل الحالية، وتصعيد الحالات العاجلة سريريًا. يجب أن تظهر سجلات الاتصال ما تم نقله دون تحويل إشعار نموذجي إلى دليل على أن المريض فهمه أو استلمه.
يجب بعد ذلك التوفيق بين الشكاوى وتجربة المريض المبلغ عنها وبيانات المعاملات. إذا أبلغ محارب قديم عن انتظار أربعة أشهر بينما تظهر لوحة القيادة عشرة أيام، يجب على المراجعين تحديد نقاط البداية التي استخدمها كل حساب. قد ينشأ الفرق من فاصل زمني قبل الموعد، أو تاريخ إعادة تعيين، أو إحالة لم تدخل قائمة الانتظار أبدًا، أو اتصال غير ناجح، أو سوء فهم حقيقي. الغرض ليس منح رواية واحدة أفضلية تلقائية. إنه تحديد الانتقال المفقود وتصحيح الرقابة. يجب أن تؤدي التناقضات المتكررة من نفس النوع إلى مراجعة على مستوى النظام بدلاً من سلسلة من إغلاقات الحالات المعزولة.
تحتاج مجالس الإدارة ولجان الرقابة أيضًا إلى حزمة وصول متوازنة. يجب أن تجمع بين الطلب والقدرة والتقادم والمخاطر السريرية والإلغاءات والتسليمات المجتمعية والشكاوى ومخاوف الموظفين واستثناءات جودة البيانات. لا ينبغي أبدًا أن يفوق متوسط أخضر واحد ذيلًا متزايدًا من الحالات غير المحلولة. يجب أن تسجل المحاضر التحديات والأدلة المطلوبة والمؤهلات غير المحلولة، مما يسمح للمراجعين اللاحقين برؤية ما إذا كان القادة واجهوا إشارات سلبية قبل أن تتحول إلى إخفاقات عامة.
نموذج الرقابة الدائم
يدعم سجل فينكس نموذج رقابة عملي مبني حول الجذر والمحفز والتأثير والرقابة. كان الجذر نظامًا مركبًا: عدم توازن الطلب والقدرة؛ بيئة جدولة قديمة؛ قواعد غامضة؛ تدريب غير مكتمل؛ ضغط المقاييس؛ سير عمل ظلي؛ إعدادات تدقيق معطلة؛ شهادة وتصعيد ضعيف؛ وخوف من أن إثارة المخاوف قد تكلف شخصيًا. لا يوجد مكون واحد يشرح الحدث، ولا ينبغي حذف أي منها لأن آخر أكثر دراماتيكية.
كان المحفز تقارب إفصاح المبلغين عن المخالفات والتقارير العامة والتدقيق الكونغرسي. أجبر القادة على مقارنة الأداء الرسمي بالسجلات خارج النظام المعتمد. المحفز ليس بالضرورة أول فشل. إنها اللحظة التي يصبح فيها التباين الخفي من المستحيل احتواؤه. يجب على المنظمات تصميم محفزات سابقة - استثناءات تسوية قائمة الانتظار، وتغييرات غير عادية في التاريخ، وعناقيد الشكاوى، وإفصاحات الموظفين، والإلغاءات غير المستردة - بحيث لا تكون الفضيحة العامة أول رقابة فعالة.
امتد التأثير عبر المرضى والعائلات والموظفين. واجه المحاربون القدامى التأخير وعدم اليقين وخطر أن حاجة غير ملباة لم تكن مرئية لأي شخص مسؤول عن حلها. تحملت العائلات عواقب تدهور الصحة أو التنقل المتكرر. استقبل الأطباء المرضى في وقت متأخر أو افتقروا إلى الثقة في أن الإحالات تتقدم. عمل المقررون داخل مطالب متضاربة. خاطر المبلغون عن المخالفات بالانتقام. فقد القادة والمفتشون والكونغرس الثقة في الأداء المبلغ عنه. دفع دافعو الضرائب ثمناً للاستجابة الطارئة دون خط أساس موثوق يمكن من خلاله الحكم على التحسن.
يجب أن تبدأ استجابة الرقابة بأسر الطلب. يتلقى كل طلب وصول معرفًا فريدًا وطابعًا زمنيًا غير قابل للتغيير. يسجل النظام الخدمة السريرية، والإلحاح، والإطار الزمني المطلوب أو المحدد سريريًا، والأصل، وقائمة الانتظار المسؤولة. أي تصحيح يحافظ على القيمة القديمة والمؤلف والطابع الزمني والسبب. لا يمكن إزالة الطلب لمجرد أن الموعد غير متاح.
ثانيًا، تبقى استثناءات القدرة في نفس المسار الخاضع للحوكمة. يظهر السجل المورد غير المتاح، ومالك التصعيد، وتاريخ المراجعة التالي، والبدائل المقدمة. يتلقى قادة خط الخدمة تقارير الاستثناءات القديمة. يرى قادة الشبكة والوطنيون النقص المتكرر ويمكنهم تمييز الاضطراب المؤقت عن النقص الهيكلي. تكافئ مراجعة الأداء التصعيد في الوقت المناسب والحل الآمن، وليس الإخفاء.
ثالثًا، الإلغاء هو انتقال حالة، وليس حذفًا. يميز النظام بين أسباب المريض والعيادة والأسباب الإدارية. ينشئ إجراء استرداد ما لم يغلق طبيب أو مريض الحاجة بشكل صحيح. تتلقى الإلغاءات عالية المخاطر مراجعة سريرية. تولد أحداث الإلغاء الجماعي تنبيهات فورية وتسوية قبل دورة التقارير التالية.
رابعًا، يتم تمكين تاريخ التدقيق وحمايته ومراجعته. تتلقى الحقول عالية المخاطر وانتقالات قائمة الانتظار تسجيلًا غير قابل للتغيير. الوصول إلى بيانات التغيير مقيد ولكن يمكن للمراجعين المستقلين إعادة بناء الحدث. تحدد الإشارات الآلية أنماطًا للمراجعة دون افتراض الذنب. يغطي الاحتفاظ الفترة التي من المحتمل أن تنشأ فيها الشكاوى السريرية والعمليات الشخصية والتفتيش.
خامسًا، يتم ملاحظة كفاءة الموظفين بدلاً من استنتاجها من إكمال الدورة. يتضمن التدريب سيناريوهات صعبة: تواريخ مطلوبة غامضة، إحالات متكررة، محاربين قدامى مسافرين، إلغاءات من مقدمي الخدمة، اتصالات غير ناجحة، أعراض عاجلة، وتسليمات مجتمعية. يأخذ المشرفون عينات من العمل الفعلي، ويقدمون ملاحظات، ويوثقون المعالجة. يستخدم مالكو السياسة أنماط الخطأ المتكررة لتحسين التعليمات.
سادسًا، تعلق شهادة القيادة الأدلة بحقوق القرار. يشهد مديرو المنشأة على تسوية الطلب، واسترداد الإلغاء، وتصعيد القدرة، وأخذ عينات التدقيق. يختبر قادة الشبكة بشكل مستقل تأكيدات المنشأة. ينشر القادة الوطنيون التعريفات والقيود المعروفة وتاريخ التصحيح وبيانات المنشأة المماثلة. الشهادة النظيفة غير متاحة عندما تبقى استثناءات مادية غير مفسرة.
سابعًا، قناة المبلغين عن المخالفات لها وصول مباشر إلى حفظ الأدلة والمراجعة المستقلة. يتم مراقبة إشارات الانتقام. يتلقى المبلغون معلومات الحالة القانونية. تولد المخاوف المثبتة إجراءات تصحيحية مع مالكين مسمىين، ويتم الحفاظ على الخلافات بين المحققين والوكالات بدلاً من إخفائها في لغة ملخصة.
أخيرًا، يتم قياس الإصلاح من خلال نتائج المرضى وسلامة المسار معًا. تشمل الأدلة المفيدة تقليل الطلب غير المحلول، وفترات انتظار أقصر مناسبة سريريًا، وإلغاءات غير مستردة أقل، وتواريخ موثوقة، وتناقضات أقل بين تقارير المرضى والسجلات، وأداء مستدام عبر العيادات عالية الضغط. يجب أن تحتفظ المقاييس العامة بتعريفات مستقرة أو تفصح عن فواصل في السلسلة. يجب أن يستمر الاختبار المستقل بعد إغلاق التوصيات.
تظل فينكس اختبارًا للمساءلة لأن بيانات الوصول ليست مجرد معلومات إدارية. إنها وعود حول أناس حقيقيين يبحثون عن رعاية. عندما يكون الطلب غائبًا عن السجل، قد يفقد النظام الصحي المريض قبل أن يفوت هدفًا أبدًا. عندما يكون مسار التدقيق غائبًا، لا يمكن للمؤسسة فصل الخطأ عن سوء السلوك بشكل عادل. عندما تكون استثناءات القدرة مخفية، لا يمكن للقادة تخصيص الموارد بأمانة. لذلك فإن الإصلاح ليس شعارًا حول مواعيد أسرع. إنه سلسلة قابلة للإثبات من الطلب الأول إلى الرعاية المكتملة والمناسبة، مع كل تأخير وتغيير وتصعيد مرئي لشخص ملزم بالتصرف.